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1、为什么要学习护理核心制度？,护理核心制度在临床工作中应用的体会 护理工作核心制度是提高护理质量，确保护理安全的基本制度，是指导临床护理工作的核心，是规范护理工作的指南，作为临床一线的护理人员，必须要加深对护理核心制度内涵的理解，掌握并正确运用，严格落实，时刻牢记医疗护理质量是医院的生命线，只有在护理工作中全面落实护理工作核心制度，才能保证医疗护理质量和安全。,1,初涉临床的你最害怕什么？,经验不足？工作没信心？怕犯错？不明白工作流程？。,2,你该怎样去应对你的害怕？,三部曲：1.记住曾经的成功，建立自信。基础2.自我暗示，勇敢尝试，认真对待，反复思考，勤于总结。方法3.多一些努力，多一些毅力，
2、少一些抱怨。不断的提升自己的能力，学习更多的知识。关键,3,接下来让我们一起步入学习的殿堂 开始共同提升自己吧,4,5,核心制度,一、医嘱执行制度二、查对制度三、护理查房制度四、护理会诊制度五、分级护理制度 六、交接班制度 七、输血安全管理制度 八、危重病人抢救制度 九、护理不良事件报告处理制度 十、患者告知制度 十一、护理文书书写制度,6,一、医嘱执行制度,1、凡用于患者的各类药品和各类检查，操作项目均应下达书面医嘱，并记入医嘱记录单。2、医师下达书面医嘱后，护士对医嘱进行认真复查，核对，如对医嘱有凝问时应与开具医嘱的医生核对，待双方确认医嘱无误后再转抄、打印执行。,7,一、医嘱执行制度,3
3、、非急救情况下，医师不得下口头医嘱，护士也不得执行口头医嘱。如在抢救过程中，医生下达口头医嘱时，护士应复述一遍，得到医师认可后方可执行，并保留空安瓶，事后由医师及时补充下达医嘱。,8,医嘱执行制度,4,、中午或晚上薄弱时段，医生下达医嘱后必须提醒当班护士及时处理执行。5、护士在执行医嘱过程中，发现医嘱有凝问或药物剂量超量时，要及时与开具医嘱的医师核对并提出凝问，待双方确认医嘱无误后后再转抄、打印执行。,9,医嘱执行制度,6、主班护士对医嘱进行认真的复查、核对后，打印医嘱标签后交由各班再次核对，准确无误后方可执行。7、病人手术、分娩、转科、出院或死亡后，当班护士应停止以前所有医嘱。,10,二、查
4、对制度落实的具体措施,(一)、医嘱查对主班负责查对白天所有医嘱，中夜班负责查对本班及白班医嘱，每周一次由护士长督查本周内所有长期、临时医嘱和费用，并登记签名。,11,查对制度,(二)、服药、注射的查对1必须严格执行三查八对。三查：操作前查、操作中查、操作后查 八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期。2备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。,12,查对制度,3摆药后必须经第二人核对，方可执行。4易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌
5、。5发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。,13,查对制度,(三)、药品查对1、治疗室药品分类放置，由治疗班负责查对，每月大查对一次各种药品的质量、批号、有效期并登记签名，平时每周小查一次；,14,查对制度,2、特殊用药由治疗班保管、登记，每周查对一次，用后及时补充；3、急救物品由治疗班负责每周查对一次，药品的质量、批号、有效期、登记签名补充”。,15,查对制度,(四)、静脉输液查对1、严格查对流程，每日由治疗班与配液中心送液人员进行数量的核对，再由治疗班和各小组成员（一般为二人共同核对）核对科别、液体名称、剂量，准确无误后打勾，推至病房，再次核对患者床号、姓名、性别、年龄，准确
6、无误后打勾方可执行操作，并签上时间、姓名。,16,查对制度,2、静脉输液时严格按静脉输液及添加液体的操作流程，在操作过程中严格执行“三查八对、一注意”；3、白天的临时输液由主班打印医嘱标签交与治疗班，二人共同核对准确无误并经双方认可后由治疗班进行液体配制，交各组护理人员执行。,17,查对制度,(五)、一次性医用用品由白班护士每周二向库房管理人员领取，同时注意查对查对有效期、批号、质量。,18,查对制度,(六）、静脉输血查对1、主班接到患者输血医嘱后，通知各组当班护理人员进行血交叉标本的抽取送至输血科，接到领血通知后到输血科领回血液，当班护士二人共同查对无误后方可输入，并双签名；,19,查对制度
7、,2.输血时必须严格执行三查八对制度。三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。八对：姓名、床号、病案号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量。,20,查对制度,3、输血期间严密观察,做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血瓶(袋)24小时，以备必要时送检。取血后30分钟内输入，观察510分钟，患者有无异常方可离开；4、夜班急诊输血由值班护士与值班医师两人共同查对无误后双签名方能输入。,21,查对制度,（七）、每个班次在执行治疗、护理操作时，必须严格执行“三查八对、一注意”。,三、护理查房制度,（一）护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头书面
8、通知病重病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危患者等。（二）具体方法和步骤。护士长或护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士 长或上级护士汇报。,22,护理查房制度,上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由责任护士向其他
9、专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。,23,护理查房制度,（三）三级护理查房1.责任护士每天对所管床病人按护理程序查房1次，随时修订护理诊断，落实相应护理措施，向病人进行健康教育。时间可在晨午间护理、为病人治疗过程中、小夜班等。如果责任护士不在班，则由护理组长安排本组护士查房。2.护理组长每日带领责任护士对本组病人查房1次，查房时由责任护士汇报病情及护理情况，对该病人的护理措施提出指导性意见。时间可选在下午治疗少时进行。如果护理组长不在班，则由护士长完成本组二级查房。
10、3.护士长每周1次查房一次，重点为本科新病人、危重、疑难、一级护理病人、有管道病人、压疮病人等，查房时由责任护士或组长汇报病情及护理，护士长通过查体了解护士护理病人的情况，了解病人反馈，基础、专科护理，健康教育是否到位，护理记录与实际是否相符，最后由护士长对查房发现的问题分析讲评，指导组长及管床护士护理工作。如果护士长不在班（公休或出差），则由护士长指定高年资护师完成三级查房。,24,护理查房制度,（四）查房记录。1.一般病情病人，责任护士负责收集资料填写病人相关信息2.既有护理首页又有护理记录病人，如病情无特殊变化，在护理记录表格上栏空格处填写：护士长查房、护理组长查房，在相应的时间栏内划勾
11、即可。3.对于危重、病情特殊变化的病人，护理组长、护士长查房时提出指导性意见，由责任护士填写：护士长查房：护理组长查房：，然后护士长及护理组长签名（与医生三级查房病历记录类似，贯签姓名）。4.护理业务查房记录每月至少一次。,25,四、护理会诊制度,(一)专科护理会诊1)高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。2）病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。并明确提出护理会诊目的和解决的问题，必要时护理部负责协调。3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进
12、行调查研究。4)进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。,26,护理会诊制度,5)参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题进行认真准备。讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。6)会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。7）会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。,27,护理会诊制度,（二）疑难病
13、例护理会诊1)病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估患者，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及需注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。2)对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。,28,29,五、分级护理制度,（一）、特级护理护理内容1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确记录出入量；,30,分级护理制度,4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、圧疮护理、
14、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。,31,分级护理制度,（二）、一级护理护理内容1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；,32,分级护理制度,4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、圧疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。,33,分级护理制度,（三）、二级护理护理内容1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；,34,分级护理制度,4、根据患者病情，正确实施护
15、理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。,35,分级护理制度,（四)、三级护理护理内容1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。,36,六、值班、交、接班制度,(一)、各班值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证在本班内完成各项诊疗、护理工作和各项护理记录。(二).值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题，及时向上级请示汇报。,37,值班、交、接班制度,(三)、值班者必须在交班前完成各项护理工作和记录，整理好物品，特殊情况应做详细交班，换药班负责换药室物品的补充工作，治疗班负责治疗室
16、物品的补充工作，并为各班做好充分的工作准备。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位，接班过程中发现问题应当面提出，由交班者负责，接班后因交接不清，而引发的问题应由接班者负责。,38,值班、交、接班制度,(四)、按时交接班，接班者必须提前15分钟到岗，接班后做到“四看”看有无待执行医嘱，交班报告，了解病区患者在位和去向，看重点病人的体温单，了解有无发热病人需待处理，看各项护理记录是否记录完整。,39,值班、交、接班制度,“五清楚”毒麻精神药品的数量与治疗班当面交接清楚，大手术、危重、新入病人的病情与护理班到床旁交接清楚，待执行医嘱与主班交接清楚，各种临时治疗，正在静脉输血，输液或特殊检查的患者
17、与治疗班交接清楚。急救器材、药品及有关物品与换药班交接清楚。,40,值班、交、接班制度,(五)、各组组员负责完成白天的各项护理工作和护理记录，做到“五查”查看新入病人的初步处理情况，查手术患者准备是否完善，查危、重、瘫痪患者皮肤，查患者排泄物处理是否妥善，查患者各种导管是否通畅。,41,值班、交、接班制度,(六)、晨交班：(1)每日上午8：00准时交班，全体护士均参加，集体站立于护办室中，参加人员精神饱满、思想集中、严肃认真、着装整洁、挂牌上岗，交班护士立于全体护士对面。,42,值班、交、接班制度,(2)脱稿交班，重点突出、简明扼要地报告患者的出入情况、危重、手术和病情变化、特殊处置等。接班护
18、士应认真听取交班内容，不清楚时应提出质疑。,43,值班、交、接班制度,(3)护士长应重点检查护士着装，注意护士是否认真听交班内容并根据情况提问，讲评护士站、治疗室、等卫生整理情况；同时强调当天的工作重点等。护办室交接班结束即进行床边交接班，由护士长带领各组组长和各组责任2班人员共同进行床边交接班，共同巡视重危，大手术及病情有特殊变化的患者，并对护士的服务态度、健康宣教是否到位、三无六洁，皮肤压疮情况做重点检查。,44,值班、交、接班制度,（4）下午由各组责2班人员对本组新入、病情有特殊变化和有特殊治疗的患者与各组组长进行交接班。（5）晚交班：由各组组长与夜班人员进行交接班，除办公交接外还需进行
19、床边交接班，共同巡视重危，大手术及病情有特殊变化和需要翻身的患者,45,值班、交、接班制度,(七)、各组当班人员负责接收新入院患者，书写病区交班报告，报告要求真实，清晰，简明扼要，有连贯性，交清病区动态，出院、转入、新入、手术、危重等。,46,值班、交、接班制度,(八).护士长每天至少做到两次查房，早晨上班后与下午下班前各一次，监督和指导交接班情况。重点检查当天护理工作及落实情况，发现问题及时纠正，杜绝和减少护理隐患。做到每日下班前查房、交代夜间交接班特殊注意事项及工作，从而保证护理工作的连续性。,47,七、输血安全管理制度,（一）输血安全查对制度（1）输血前，须经两名医护人员共同执行“三查八
20、对”并签名：持交叉配血报告单与病历共同核对受血者床、姓名,、病案号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量及血制品有效期、血制品质量、输血装置是否完整。查：供血者条形码、血型(包括RH因子)、血袋号、血量、采血日期、血液有无凝块、溶血、血袋有无破损等；,48,输血安全管理制度,（二）输血时，两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋再次核对病人姓名、病案号、血型（包括Rh因子）。核对无误后，开始输注。,49,输血安全管理制度,（三）取血后在30分钟内输入，输血开始，应观察510分钟，患者无异常方可离去。（四）输血应遵照医嘱，严格执行无菌技术操作，将血液或血液成分用标准输血器进行输血。
21、,50,输血安全管理制度,（五）输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免强烈震荡，血液内不得加入药物。（六）连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用少量无菌生理盐水将输血器管道冲洗干净，再接下一袋血继续输注。,51,输血安全管理制度,（七）输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察有无输血不良反应。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血。用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，积极治疗抢救。,52,输血安全管理制度,（八）输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血。空血袋保留24小时，交叉配血报告单跌在病历中保存。（九）如有输血不良反应，应记录反应情况，并将原袋
22、送至输血科查明原因。,53,八、危重病人抢救制度,1、抢救要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2、抢救药械、药物：必须处于应急完备状态，按“四定”原则管理3、护士可以做的：当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。,54,危重病人抢救制度,4、分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严守规章制度和抢救规程。5、严密观察病情变化，就地抢救，稳定后方可搬动。6、及时、正确执行医嘱：复诵口头医嘱，保留安瓿，两人核对记录后方弃去，提醒医生立即
23、据实补记医嘱。,55,危重病人抢救制度,7、护理记录：详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写的，抢救结束后6h内补记，并加以注明.8、及时与病人家属或单位联系.9、抢救结束后，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于应急备用状态.,56,九、护理不良事件报告处理制度,1、护理单元设置：防范处理护理不良事件的预案，预防其发生建立护理不良事件登记本，及时据实登记 2、不良事件发生后：及时如实上报并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁 上报时间：立即-当事人立即口头报当值医生、护理组长/高级责任护士，必要时
24、逐级上报,57,护理不良事件报告处理制度,当日：护士长上报给护理部主任24h内填写护理不良事件报告7天内上交护理不良事件调查处理表,58,十、患者告知制度,1、病人有权接受和拒绝治疗。2、护士告知内容：各项护理操作及某种特殊治疗前过程、潜在的危险、副作用和预期后果。3、讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言，尽量避免使用专业术语 4、使用护理技术操作知情同意书5、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。,十一、护理文书书写制度,1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资源的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、
25、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。2、护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。3、护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。,59,护理文书书写制度,必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的
26、护理评估及护理措施的内容。4、护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,60,护理文书书写制度,7、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。8、护理
27、文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护理书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。9、护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。,61,护理文书书写制度,10、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时
28、记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。11、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。,62,护理文书书写制度,12、为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。13、因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。,63,护士因素,违反操作规程,责任心不强,不遵守规章制度,技术水平低,影响护理核心制度落实的因素,护理核心制度,从别人的错误中吸取教训,以铜为镜以正衣冠，以古为镜以知兴替，以人为镜以明得失。,护理核心制度,
