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1、1通表机动车维修经营许可申请表机动车维修经营许可 申请表 业户名称： 地址及邮编： 负责人姓名： 经济类型： 联系方式： 班玛县道路运输管理所制 受理申请机关专用 机动车维修经营许可申请表 说明 1、本表根据机动车维修管理规定制作，申请从事机动车维修经营应当向县级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料。 2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取。 3、本表必须用钢笔填写或计算机打印，要求用正楷，字迹工整。 申请人基本信息 申请人名称 要求填写维修企业全称或其预先核准全称、个体经营者姓名 负责人姓名 经办人姓名 通信地址 邮编 电话 手机 电子邮箱 申请许可内容 请在内划 拟
2、申请的机动车维修经营范围或拟申请扩大的机动车维修经营范围： 汽车维修：维修类别 维修车型 摩托车维修：一类 二类 其他机动车维修：一类 二类 三类 危险货物运输车辆维修： 如拟申请扩大机动车维修经营范围，请选择现有的经营范围： 汽车维修：维修类别 维修车型 摩托车维修： 一类 二类 其他机动车维修： 一类 二类 三类 危险货物运输车辆维修： 如拟申请三类，请选择以下的经营范围： 发动机维修车身维修电气系统维修自动变速器修理车身清洁维护 涂漆轮胎动平衡及修补四轮定位检测调整供油系统维护及油品更换 喷油泵和喷油器维修曲轴修磨气缸镗磨散热器(水箱)维修空调维修 汽车装璜(蓬布、座垫及内装饰)车辆玻璃
3、安装 申请材料核对表 请在内划 1、机动车维修经营申请表 2、企业名称预先核准通知书、负责人、经办人身份证明和委托书 3、经营场地、停车场面积材料、土地使用权及产权证明复印件 4、业户概况 5、技术人员登记表 6、维修设备、计量器具及主要工具明细表 7、技术法规及管理制度明细表 8、安全生产文本 9、环境保护文本 10、危险货物运输车辆维修经营：突发事件应急预案文本；安全管理人员相应证书复印件 11、机动车维修连锁经营企业总部机动车维修经营许可证件复印件、机动车维修连锁经营协议书副本、机动车维修连锁经营作业标准和管理手册文本、机动车维修连锁经营服务网点符合机动车维修经营相应开业条件的承诺书 注
4、： 19项，所有企业均需填写；10项，危险货物运输车辆维修经营企业填写；11项，机动车维修连锁经营企业填写。 只有拟从事的机动车维修经营相关的上述材料齐全有效后，您的申请才能受理 声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的机动车维修经营许可将被撤销。 我承诺我将遵守中华人民共和国道路运输条例及其它有关法规的规定。 负责人签名 日期 负责人职位 如系个人申请不必填写“负责人职位”项一、标有面积的经营场地平面图 说明： 1、经营场地的土地使用权及产权证明复印件，租赁产地的租赁合同复印件附后； 2，申请人也可自行提供符合要求的经营场地平面图；
5、 二、业户概况 管理人员数 总 人 数 人员构成 工程师 及以上 技师 财务人员数 持证 未持证 其他 持证人员 高级工 技术工人数 中级工 初级工 质量检验人员数 总检验人员数 检验人员数 未持证 固定资本 房屋面积 仪器设备 技术法规与 管理制度数量 环境保护 危险货物运输车辆维修 机动车维修连锁经营 原值(万元) 净值(万元) 总面积(m2) 总价值(元) 法律法规 技术标准 流动资金 (万元) 生产厂房面积(m2) 维修设备(台) 技术资料 停车场面积(m2) 计量器具(台、套) 管理制度 客户接待室面积(m2) 主要工具(套) 操作规程 岗位责任制 环境保护制度 “三废”、粉尘、垃圾
6、等有害物质及噪声防治措施 突发事件应急预案文本 协议书副本 作业标准和管理手册 服务网点符合机动车维修经营相应开业条件的承诺书 安全管理人员 相应证书(本) 总部机动车维修经营许可证件 企业简介 注：“持证”指是否持有技术人员职称证、财务人会计证、技术工人职业资格证等。 三、技术人员登记表 序号 姓 名 性别 籍贯 工种 拟从事的岗位 从业资格证号 备注 四、技术人员汇总表 技术岗位 安全管理 技术负责 维修质量检验 、 人员总数 、 持证人员总数 、 备 注 机修、电器、钣金、涂漆 说明： 1、拟从事的岗位分为：安全管理、技术负责、质量检验、和维修技术工种，有职业资格证书，将证书复印件附后；
7、2、表格不够，可另附表填写；申请人也可以按照本表的样式，自行打印。 五、维修设备计量器具及主要工具清单 序 号 设备名称 型 号 数量 产 地 检定是否日期 外协 备 注 说明： 1、依法需要检定的维修检测及计量设备，需注明检定合格日期，并将检定合格证明复印件附后；允许外协的设备, 需在表中注明，并将设备外协合同复印件附后； 2、表格不够，可另附表填写；申请人也可以按照本表的样式，自行打印。 六、机动车维修技术法规及管理制度明细表 法律法规 分类 国家标准 主要技术标准 名称 标 准 名 称 数量 是否上墙 是否上墙 是否上墙 名称 标准编号 数量 是否上墙 是否上墙 是否上墙 行业标准 相关
8、标准 名称 名称 名称 名称 主要技术资料 主要管理制度 主要岗位责任制 主要设备安全操作规程 名称 名称 名称 名称 说明：1、申请人需要按照要求，填写目录中的制度名称等，并提供各种制度、安全操作规程及应急预案文本等，文本汇编后附后；2、表格不够，可另附表填写，申请人也可以按照要求，提供自行汇编的制度文本。 七、采取的必要环境保护措施说明 八、机动车维修经营许可审批表 受理人 受 申请材料是否齐全：是 否 理 申请受理通知书编号： 业务领导意见 业务科室意见 受理日期 年 月 日 申请补正通知书编号： 签 字 签 字 依据现场勘验意见书，对申请材料所反映的设施、设备、人员、场地及环境保护设施
9、等条件： 符合法定条件。 不符合法定条件，理由如下： 业务审核 意见 经营类别： 经营业务及经营范围： 勘验日期 年 月 日 本机关经过形式审查和实质审查，对你提出的申请： 批准：审定的经营类别和经营范围如下： 不批准，理由如下： 年 月 日 许可或不予许可决定书编号: 发 领 发证人 领取人 许可证号: 发证日期 领取日期 年 月 日 年 月 日 说 明 1、本表根据中华人民共和国道路运输条例、交通部颁布的交通行政许可实施程序规定和机动车维修管理规定的有关要求制作，包括机动车维修经营许可申请书和机动车维修经营许可审批表两部分。 2、申请从事机动车维修经营业务的单位或个人，应当向所在地县级道路运输管理机构提出申请，填写本表所附的机动车维修经营许可申请书，同时提交“申请材料目录”里要求提供的有关材料。 3、县级道路运输管理机构应该按照交通行政许可实施程序规定和机动车维修管理规定的有关要求，对申请人提出的申请，依法受理，认真审核，并将受理情况、审核结果等填入机动车维修经营许可审批表 4、县级道路运输管理机构依法审核合格后，应将本表及有关材料存入机动车维修经营交通行政许可档案，同时按规定将本表上报市级道路运输管理机构备案。 5、本表需用钢笔填写或计算机打印，要求字体工整，字迹清晰。
