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1、普外科教学查房,1,2023/3/10,病情简介,708床患者，女，57岁反复中上腹隐痛不适3月余入院入院前门诊病史简介：反复中上腹隐痛不适3月余，查体：腹平软，无明显压痛，未及明显肿块，直肠指诊检查（-）入院前曾行门诊胃镜检查,2,2023/3/10,3,2023/3/10,查房注意事项,与患者沟通方面：人文关怀，消除紧张顾虑，注意保护隐私，使患者积极配合治疗良好的心理准备临床医生自我方面：医者仁心，良好的业务素质及个人形象，坦诚而乐观，鼓励且有爱心！缜密的临床思维：仔细搜集疾病信息，详细而完善的体格检查。,4,2023/3/10,问题提出一,为了进一步明确诊断，需要哪些信息或辅助检查结果？
2、病史采集时的问诊要点，重要鉴别诊断症状？体格检查时的查体要点，重要阳性体征？必要的辅助检查项目有哪些，注意事项？明确诊断后的进一步治疗包括哪些方面？手术？非手术？治疗后的注意事项？随访？其他相关治疗？,5,2023/3/10,病史归纳,患者女，56岁，因“反复中上腹隐痛不适3月余”入院。3个多月前无明显诱因出现中上腹隐痛不适，反复发作，可自行缓解。无明显餐后嗳气，无纳差，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无进食梗阻感，无腹胀、腹泻，无乏力等症状。病程中患者睡眠尚可，食欲良好，体重无明显减轻。患者既往一般健康状况良好，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。无吸烟、饮酒不良嗜好。无家族性遗传性疾病病史。体
3、格检查：神清，发育正常，营养良好。浅表淋巴结未及明显肿大，皮肤黏膜无明显黄染。全腹平软，无明显压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征（-）。肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），听诊肠鸣音正常。直肠指诊未及明显异常。,6,2023/3/10,病史归纳,辅助检查实验室检查血常规：白细胞：5.29109/L,红细胞：6.051012/L,血红蛋白：124g/L,血小板：296109/L。大便常规：正常；隐血试验：阴性。尿常规：正常。肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶：12U/L,白蛋白：44.8g/L,总胆红素 8.6umol/L,尿素氮：4.2mmol/L,肌酐：64umol/L。肿瘤指标：
4、糖类抗原19-9:7.5U/mL,甲胎蛋白(AFP):1.7 ng/mL,癌胚抗原(CEA):1.4 ng/mL,糖类抗原72-4:10.21 U/mL。,7,2023/3/10,病史归纳,影像学及其他医技科室检查胸片：两肺未见明显实质性病变心电图：窦性心律，偶见室性早搏腹部B超：肝脏多发囊肿，绝经期子宫心脏彩超：正常肺功能：正常胃镜：慢性浅表性胃炎。胃体隆起，性质待查腹部CT检查：盆腔少量积液18-FDG：提示胃体高代谢病灶，考虑MT可能上消化道钡餐造影,8,2023/3/10,问题提出二,为进一步明确诊断，还需哪些相关病史信息或检查？根据目前的患者病史资料，你的初步诊断是什么？诊断依据？需
5、要与哪些疾病进行鉴别诊断？治疗的手段如何进行选择？如果施行手术，术前的准备如何进行？如何评估患者的手术可行性？术后的其他相关治疗有哪些？,9,2023/3/10,胃镜病理,10,2023/3/10,胸片,11,2023/3/10,下腹部平扫CT,12,2023/3/10,18-FDG,13,2023/3/10,初步诊断,胃体占位：恶性（cT3N1M0）,14,2023/3/10,诊断依据,主诉与症状反复中上腹隐痛不适3月余，无其他明显伴随症状体征无明显阳性体征辅助检查肿瘤指标：糖类抗原72-4:10.21 U/mL 胃镜：胃体隆起，性质待定，胃镜病理提示低分化腺癌18-FDG：提示胃体高代谢病
6、灶，考虑MT可能。上腹部增强CT：上消化道钡餐造影：,15,2023/3/10,鉴别诊断,慢性胃炎、胃溃疡胃间质瘤胃淋巴瘤胃良性肿瘤（胃息肉、平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤等）,16,2023/3/10,胃间质瘤,梭形细胞,17,2023/3/10,胃淋巴瘤（MALT）,18,2023/3/10,其他胃肿瘤,胃脂肪瘤,19,2023/3/10,延伸内容（一）胃癌病因,病因未明，可能与下列因素有关：1、胃的良性慢性疾病：胃溃疡；胃息肉（特别是直径2cm）；萎缩性胃炎；胃切除术后残胃：术后20-25年2、胃黏膜上皮异型性增生 重度异型性增生者75%-80%可能癌变3、胃幽门螺杆菌4、环境和饮食因素：亚硝
7、酸盐,20,2023/3/10,延伸内容（二）胃癌的病理相关,大体类型早期胃癌：凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小、有无淋巴结转移均为早期胃癌。分三型。特殊：病变最大直径小于1cm的早期胃癌为小胃癌；最大直径小于0.5cm者为 微小胃癌 进展期胃癌：癌组织浸润深度超过粘膜下层者。Borrmann分型法。,21,2023/3/10,22,2023/3/10,早期胃癌,型隆起型，癌块突出约5mm以上型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内a浅表隆起型b浅表平坦型c浅表凹陷性型凹陷型，深度超过5mm,23,2023/3/10,进展期胃癌Borrmann分型,Borrmann型（结节型）Borrm
8、annII型（溃疡限局型）BorrmannIII型（溃疡浸润型）Borrmann型（弥漫浸润型）皮革胃Borrmann型：未定型。,24,2023/3/10,胃癌病理分型,癌肿部位胃窦癌，最多占50%；贲门癌，其次；胃体癌，较少。,25,2023/3/10,胃癌病理分型,组织类型世界卫生组织的胃癌分类法：（1）乳头状腺癌；（2）管状腺癌；（3）低分化腺癌；（4）粘液腺癌；（5）印戒细胞癌；（6）未分化癌；（7）特殊性癌，包括类癌、腺磷癌、鳞状细胞癌、小细胞癌。,26,2023/3/10,胃癌浸润和转移,1、直接浸润；2、淋巴转移：是胃癌的主要转移途径 16组淋巴结非常重要！3、血性转移：以肝、
9、肺最多见4、腹膜转移：癌细胞腹膜种植或血性转移至卵巢-Krukenberg瘤,27,2023/3/10,胃癌16组淋巴结,第一站 1贲门右淋巴结 2贲门左淋巴结3胃小弯淋巴结4胃大弯淋巴结5幽门上淋巴结6幽门下淋巴结,第二站 7胃左动脉周围淋巴结8肝总动脉周围淋巴结9腹腔动脉周围淋巴结,第三站 10脾门淋巴结11.脾动脉利巴结 12.肝十二指肠韧带淋巴结13.胰头后淋巴结,第四站 14.肠系膜根部淋巴结15.结肠中动脉旁淋巴结16.腹主动脉旁淋巴结,28,2023/3/10,胃癌各组淋巴结示意图,29,2023/3/10,不同部位胃癌各站淋巴结划分,30,2023/3/10,胃癌的PTNM分期
10、,P-术后病理组织学证实T-肿瘤浸润深度T1-浸润至黏膜或黏膜下T2-浸润至肌层或浆膜下T3-穿破浆膜T4-侵及邻近组织结构N-淋巴结转移N0-淋巴结无转移；N1-距原发灶边缘3cm以内的淋巴结转移N2-距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移M-远处转移M0-无远处转移M1-有远处转移,31,2023/3/10,32,2023/3/10,延伸内容（三）胃癌临床表现,早期胃癌无明显症状。非特异消化道症状：上腹部饱胀感、恶心、类似溃疡等症状。病情进展：腹痛加重、食欲下降、乏力、纳差、体重减轻等。不同位置的肿瘤临床表现不尽相同：贲门胃底癌胸骨后疼痛、进食梗阻感；胃幽门癌幽门梗阻、呕吐宿食；肿瘤破溃或侵犯
11、血管消化道出血（呕血、黑便）、穿孔晚期：恶病质、营养不良、腹部固定包块、直肠前凹扪及肿块、腹水、黄疸等。,33,2023/3/10,延伸内容（四）胃癌辅助诊断方法,辅助检查：1、X线钡餐检查；2、纤维胃镜；3、超声诊断：B超、超声胃镜检查4、胶囊内镜；,34,2023/3/10,纤维胃镜检查,35,2023/3/10,胶囊内镜影像,正常胃底粘膜皱襞,胃体和胃窦粘膜皱襞（收缩状）,正常幽门,36,2023/3/10,治疗方案,对该患者的下一步治疗如何选择？手术？新辅助化疗手术？单纯化疗或放疗？靶向治疗？免疫治疗？中医中药治疗？,37,2023/3/10,延伸内容（五）胃癌治疗,治疗原则：（1）手
12、术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法，争取及早手术治疗；（2）对中、晚期胃癌，辅以术前、后的化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效；（3）如病期较晚或主要脏器有严重合并症而不能作根治性切除，也应争取作原发灶的姑息性切除术，以利进行综合治疗；（4）对无法切除的晚期胃癌，也应采取综合治疗,38,2023/3/10,胃癌的手术治疗,胃癌根治术：胃切除+胃周淋巴结清扫胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示D0胃切除术D1胃切除术D2胃切除术,39,2023/3/10,胃癌淋巴结分组,40,2023/3/10,手术的根治程度,分A、B、C三级A级手术必须符合：DN即清除的淋巴结站别，需超越已有
13、转移的淋巴结站别；胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润。B级手术：D=N；淋巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结站别；切缘1cm内有癌细胞浸润；C级手术：仅切除原发灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者,41,2023/3/10,胃切除手术方式,1、胃部分切除术：胃癌原发病灶的局部姑息性切除2、胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除3、胃癌扩大根治术：包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除术。4、联合脏器切除术：如联合肝、横结肠等其他脏器切除。5、胃镜下胃黏膜切除和腹腔镜下胃切除术,42,2023/3/10,胃癌根治术的基本要求,（1）胃切断线需距肿瘤肉眼边缘5cm（2）切除胃组织3/4-4
14、/5（3）近端胃大部切除及全胃切除均应切除食管下端3-4cm（4）远端胃大部切除及全胃切除均应切除十二指肠第一段3-4cm（5）必须将大、小网膜连同横结肠系膜前叶、胰腺被膜整块切除,43,2023/3/10,近全胃切除术范围,整块分离胃及附带组织,44,2023/3/10,全胃切除术,45,2023/3/10,全胃切除术,46,2023/3/10,全胃切除术,47,2023/3/10,手术图片,48,2023/3/10,49,2023/3/10,脾动脉,胃十二指肠动脉,肝固有动脉,“骨骼化”,50,51,2023/3/10,其他治疗,1、全身疗法：（1）辅助化疗（2）生物疗法：生物反应调节剂、
15、免疫治疗、靶向治疗（曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、西妥昔单抗等）（3）中医中药治疗2、局部疗法：（1）放疗（2）腹腔灌注化疗（3）动脉介入治疗,52,2023/3/10,胃癌的化疗,适应证：早期胃癌如合并：癌灶面积大于5cm2,；病理组织分化差；淋巴结有转移；多发癌灶年龄小于40岁者。必须化疗。进展期胃癌为化疗的绝对指征 对不能手术或姑息手术的晚期胃癌患者也可行适量化疗，改善症状术前新辅助化疗：降低肿瘤分期，减少复发率，提高手术切除率给药方法：口服、静脉、腹腔灌注、动脉插管灌注（介入）常用药物（1）单一用药：氟铁龙800-1200mg/d，分3-4次口服 3周休一周再服三周为一疗程；（2）联合用药：
16、FAM（氟尿嘧啶+多柔比星+丝裂霉素）方案、MF（丝裂霉素+氟尿嘧啶）方案、ELP（叶酸钙+氟尿嘧啶+依托泊苷）方案（3）新的化疗药物：紫杉醇类、奥沙利铂、伊立替康、卡培他滨、替吉奥（S-1）,53,2023/3/10,近年来新进展,肿瘤外科的进展，治疗出现趋向：向细胞分子水平迈进：肿瘤外科已有分子定界、分子分期、分子预后等概念；根治与功能兼顾，提高生活质量：考虑手术范围生活质量预后的辩证关系；传统治疗向个体化治疗、精准医疗的转变：微创手术的大力开展（腹腔镜和机器人行胃癌根治术）过多的清扫区域淋巴结未必提高患者生存率（标准D2清扫）对胃癌进行基因层面分型：微卫星不稳定型（MSI）检测,54,2023/3/10,近年来新进展,强调综合治疗：单纯手术后5060在2年内会发生复发或转移，远期疗效差；手术配合化、放疗基因靶向治疗其它治疗，可降低复发或转移的机会，提高远期生存率，且一种办法可多次使用。,55,2023/3/10,学以致用实时反馈,该患者目前的首选治疗方案：手术胃癌根治术手术方式的选择胃大部切除+区域淋巴结清扫？or全胃切除+区域淋巴结清扫？术后辅助治疗？化疗必须？放疗、免疫治疗、中医中药、靶向治疗？化疗方案选择？（单药or联合？）希罗达？S-1？FOLFOX？术后随访内容？,56,2023/3/10,
