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1、&上海市乙类大型医用设备配置申请表（含可行性报告）申 请 单 位 医疗机构等级 法 人 代 表 设 备 名 称 主 管 部 门 申 请 日 期 年 月 日上 海 市 卫 生 局 编 制2 0 0 8 年 4 月填 表 说 明1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报上海市卫生局。2.表16由申请机构填写。表1：医院业务数据信息以上一年度为准。表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员
2、技术力量如何等。3.表7由市卫生局组织和委托的专家组填写，医院不填。4.表8“上级主管部门”系指有关医院所属的上海申康医院发展中心、区县卫生局、医学院校以及企事业局。5.本表一式六份。表1 申请配置设备和医疗机构基本情况申 请 设 备 基 本 信 息设备全称中文英文规格型号主要辅助设备名称及数量资金来源 完全财政拨款 部分财政拨款（财政拨款比例 ）自筹(包括国内银行贷款) 捐赠 国外贷款 租赁 合作经营 其他 拟配置地址填表人联系电话联系人联系电话医 疗 机 构 基 本 信 息1. 医疗机构等级： 2. 所有制形式： 全民（ ）集体（ ）民营（ ）外资（ ）3. 医疗机构类别：综合（ ）专科（
3、 ）4. 医疗机构性质：营利性（ ）非营利性（ ）4. 卫生技术人员数： 人5. 核定床位 张 6. 实际开放床位 张7. 床位使用率 % 8. 年门急诊量： 万人次9. 年出院人数： 人次 10. 年手术人次数： 例11现有同类设备 台，配置许可证号码 12 医院周围2公里内二级以上医疗机构同类设备配置情况： 表2-1 可行性研究报告（第一部分：基本情况分析）申请配置的必要性和依据医疗机构基本情况分析：（包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学科建设规划等）当地医疗服务需求分析：（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等）拟配置科室学科和队伍建
4、设情况：表2-2 可行性研究报告（第二部分：设备的用途和作用）设备的主要用途和技术发展前景l 设备的主要用途：l 技术的先进性分析：l 技术的可靠性分析：l 技术的质量安全性分析：设备在临床、科研中的作用l 设备在临床中的作用：l 设备在科研中的作用：表2-3 可行性研究报告（第三部分：设备的使用情况分析）申请设备预期使用情况分析（新配置设备填写）现有设备情况（更新设备填写，新配置不填）1. 设备配置许可证号： 2. 设备型号： 3. 设备生产厂家： 4. 设备价格： 万元5. 设备资金来源： 6. 设备配置日期： 年 月7. 收费标准 元/次8. 年经济收入 万元/年9. 年维修，消耗费用估
5、计 万元/年10. 年检查治疗人次： 人次/年11. 每年开机天数： 天/年 12. 每年故障停机天数： 天/年13. 对拟更新设备的处理方式：表2-4 可行性研究报告（第四部分：项目投资与效益分析）项 目 投 资 分 析项目总投资数额、资金来源、筹资方式及各部分比例：效 益 分 析1. 使用年限 年2. 每周使用 小时； 人次； 样品数3. 收费标准 元/次4. 年经济收入 万元5. 年维修，消耗费用估计 万元6. 计划启用日期 ： 年 月 表3申请增配乙类大型医用设备相关情况（首次配置不填）l 申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）:年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次
6、数： 例原 台CT年检查量： 例 单机每日使用量： 例 l 申请增配医用磁共振成像设备（MRI）：年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例原 台MRI年检查量： 例 单机每日使用量： 例l 申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）：年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例原 台DSA年业务量： 例 单机每日使用量： 例l 申请增配医用电子直线加速器（LA）：年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例原 台LA年治疗病人数量： 例 l 申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）：年门急诊量： 万人次 年出院人数：
7、 人次 年手术人次数： 例原 台SPECT年检查量： 人次 年心脏检查量： 人次表4配 套 条 件l 房屋、水电等条件：l 有无排污、放射等问题及解决措施：l 零配件、消耗品来源，能否满足要求：l 其他特殊要求及解决办法：表5拟 定 操 作 人 员 资 质 情 况姓名学历学位专业职称医师执业证书编号从事现专业工作年限大型医用设备上岗合格证现工作单位和部门 申 请 单 位 签 章医疗机构法人代表(签章) 单位公章 年 月 日 表6医 院 论 证 小 结 负责人签名 单位公章年 月 日表7专 家 论 证 报 告专家名单：专家签名：年 月 日表8审 核 意 见上级主管部门负责人签名 单位公章年 月 日市卫生局负责人签名 单位公章年 月 日
