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1、二次供水单位监督检查表附表2. 二次供水单位监督检查表 标准编码： 一、基本情况 二次供水设施地址： 省 市 区 二次供水设施数量：个 设施构造：蓄水池+水箱个 蓄水池+增压泵个 增压泵+水箱个 增压泵个 水源类型：市政水厂供水 自建水厂供水 自备井水 其他 用水单位：居民楼 宾馆、饭店 机关事业单位 写字楼 其他 供水户数：户 供水人数：人 管理单位名称： 管理单位地址： 联系人： 联系电话： 邮编： 二、卫生管理情况 管理主体单位是否明确：是 否 是否建立卫生管理制度：是 否 是否具有设施定期清洗消毒制度：是 否 是否具有水污染事件报告制度：是 否 是否具有水污染事件防范措施：是 否 专兼
2、职管供水人员：专职人 兼职人 供管水人员健康合格证明：应持证人，实际持证人 供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证人，实际持证人 水箱是否专用：专用水箱个 非专用水箱个 新改扩建供水工程项目卫生审查验收：涉及项目项， 其中，经过卫生审查验收项 水箱间安全防护：有门有锁个 有门无锁个 无门无锁个 水箱入口处上锁装置：上锁个 未上锁个 水箱下水管是否与溢、泄水管直接连通：连通个 不连通个 蓄水池周围10m内污染源：个有污染源 个无污染源 水箱周围2m内污染源：个有污染源 个无污染源 健康相关产品卫生许可批件：涉水产品使用种，其中，持有批件的种 消毒产品使用种，其中，持有批件的种 三、水箱构造 水箱
3、材质类型： 不锈钢板个 搪瓷钢板个 普通钢板个 镀锌钢板个 玻璃钢板个 玻璃钢涂层个 水泥个 水泥+瓷砖个 水泥+防护涂料个 其他个 四、清洗、消毒 水箱是否定期清洗消毒：是，清洗消毒周期为：个月 否 水箱清洗消毒记录：有记录 无记录 是否采取水质消毒措施：是，机械投加个 人工投加个 机械+人工投加个 否 水质消毒剂：液氯 漂白粉 氯胺 次氯酸钠 二氧化氯 臭氧 紫外线 其他 水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验：经过检验个 未经过检验个 五、水质检验 水质是否进行日常检测：是，检测项目： 否 是否定期进行水质全面检验：是，检验周期为：个月 否 是否具有水质检测记录或报告：是 否 被监督单位签字： 检查人员签字： 、 检查时间：年月日
