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1、急诊登记本诊 1 诊记 急 患 者 就 登 本 康桥医院急诊患者就诊记录 序时间 日期 姓 名 号 性年工作单位或家别 龄 庭住址 症状体征 接诊 接诊 接诊 护士 科室 时间 诊断及 处置情况 医生 患者 签字 去向 注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室 2 _ 门 诊 者 就 诊 登 医院 3 记科室： 患 本 门 诊 患 者 就 诊 登 记 本 日期 患者姓名 性年职业 别 龄 工作单位 或家庭住址 联系电话 初复诊 诊 症状体征 诊断 处臵 接诊医师 4 科室：_ 死亡 病 例 讨 论 记医院 5 录 本 科室： 病区： 主 持
2、人 病 案 号 参加人员 病例汇报： 记 录 人 死亡患者姓名 讨论地点 死亡患者年龄 讨论时间 主管医师 讨论意见： 6 科室：_ 疑难 病 例 讨 论 记 医院 7 录 本 疑 难 病 例 讨 论 记 录 科室： 病区： 主 持 人 病 案 号 参加人员 病例汇报： 记 录 人 患者姓名 讨论地点 患者年龄 讨论时间 经治医师 讨论意见： 8 _ 医 接 班 记 医院 9 录科别： 师 交 本 交 接 班 记 录 科室： 病区： 交班 日期 原有 病人数 年 月 日 现有 病人数 交班 时间 时 分 出院 人数 交班人 新入 院人数 接班 日期 病危 人数 年 月 日 病重 人数 接班 时
3、间 时 分 手术 人数 接班人 ICU 人数 交 班 记 录 接 班 记 录 10 出 会 诊 登 医院 11 记医 师 外 本 医师外出会诊记录 外 院 请 会 诊 情 况 请会诊专业请会诊医院名称 患者 姓名 会诊 请会诊 类型 时 间 会诊 会诊 费用 手续 姓名 派 出 专 家 会 诊 情 况 专业 派出 会诊 职称 时间 回执 会诊完成情况 12 邀请院外专家会诊登记本 医院 13 邀请院外专家会诊记录 邀 请 外 院 专 家 会 诊 情 况 被邀请会诊医疗机构名称 被邀请专业患者 会诊 请会诊 会诊 会诊 姓名 类型 时 间 费用 手续 姓名 来 院 专 家 会 诊 情 况 专业
4、会诊会诊 职称 时间 回执 会诊完成情况 14 检验科危急值报告登记本 医院 15 “危急值”报告制度 为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。 第一条 “危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。 第二条 各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写检验科危急值报告登记本，
5、详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细临床科室危急值报告处理登记本，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。 第三条 “危急值”报告程序 1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写检验科危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。 2、临床科室接到检验科
6、“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在临床科室危急值报告处理登记本详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。 3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处臵情况在病程记录中反映。 4、“危急值”
7、报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。 5、“危急值”报告科室包括：检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT室、超声医学科、药剂科等科室。 16 检验项目危急值及临床意义 检验项目 血清K 电解质 血清Ca2+ 血清Na+ 血肌酐 血尿素氮 血糖 肌红蛋白 肌钙蛋白 血红蛋白 +生命警戒线低值 2.8mmol/L 1.75 mmol/L 120 mmol/L 成人2.8mmol/L 新生儿1.6mmol/L 50 g/L 0.510/L 9 危险性 呼吸肌麻痹、心律失常 低血钙性手足抽搐 低渗状态 缺糖性神经症状、低血糖性昏迷 急性大量失血或严重贫血 高度易
8、感染 血液病患者有可能引发致命性感染 普通患者有引发致命性感染的可能 酸中毒 急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭 生命警戒线高值 6.2 mmol/L 3.5 mmol/L 160 mmol/L 530umol/L 35.7mmol/L 危险性 甲状旁腺危象 高渗状态 急性肾功能衰竭 正常参考值 呼吸肌麻痹、心律失常 肾功能 糖代谢 心肌标志物 成人22.2mmol/L 糖尿病酮症酸中毒、高 新生儿16.6mmol/L 渗性非酮症糖尿病昏迷 110.0ug/L 1.5 ug/L 3010/L 9 急性心肌梗死 急性心肌梗死 急性白血病，严重感染 碱中毒 急性呼吸衰竭 DIC 血常规 白细胞 1.010
9、/L 2.010/L 9 9 血小板 PH 血气分析 PCO2 PO2 凝血酶原时间 凝血功能 细菌培养 其他 活化部分凝血酶原时间 血小板 HIV 阳性 3010/L 7.2 20 mmHg 50 mmHg 10010/L 9 9 严重出血倾向；临床输注血小板阈值 7.5 50 mmHg 30s 70s DIC 法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性 注：各医院可根据医院实际制定其它检查项目的“危急值”项目17 检验科危急值报告登记表 专业组 负责人 患 者 信 息 日期 患者 姓名 住院号 病区 检验 床号 项目 标本接收时间 实 验 室 操 作 操作人结果 签字 审核人签字
10、 复核复核人结果 签字 临床联系 报告 时间 接电话结果与临床人姓名 是否一致 分析 原因 标本处理 注：“危急值”项目、“危急值”及其正常参考值由各医院根据实际情况确定。 18 科室 临 床 科 室 危 急 XXXXXXXX 医 19 值 记录 本 院“危急值”报告制度 为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。 第一条 “危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果
11、，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。 第二条 各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写检验科危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细临床科室危急值报告处理登记本，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。 第三条 “危急值”报告程序 1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写检验科
12、危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。 2、临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在临床科室危急值报告处理登记本详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。 3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时
13、应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处臵情况在病程记录中反映。 4、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。 5、“危急值”报告科室包括：检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT室、超声医学科、药剂科等科室。 20 检验项目危急值及临床意义 检验项目 血清K 电解质 血清Ca2+ 血清Na+ 血肌酐 血尿素氮 血糖 肌红蛋白 肌钙蛋白 血红蛋白 血常规 白细胞 血小板 PH 血气分析 PCO2 PO2 凝血酶原时间 凝血功能 活化部分凝血酶原时间 血小板 +生
14、命警戒线低值 2.8mmol/L 1.75 mmol/L 120 mmol/L 成人2.8mmol/L 新生儿1.6mmol/L 50 g/L 0.510/L 1.010/L 2.010/L 3010/L 7.2 20 mmHg 50 mmHg 10010/L 9 9 9 9 9 危险性 呼吸肌麻痹、心律失常 低血钙性手足抽搐 低渗状态 缺糖性神经症状、低血糖性昏迷 急性大量失血或严重贫血 高度易感染 生命警戒线高值 6.2 mmol/L 3.5 mmol/L 160 mmol/L 530umol/L 35.7mmol/L 成人22.2mmol/L 新生儿16.6mmol/L 110.0ug/
15、L 1.5 ug/L 3010/L 9 危险性 呼吸肌麻痹、心律失常 甲状旁腺危象 高渗状态 急性肾功能衰竭 糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷 急性心肌梗死 急性心肌梗死 急性白血病，严重感染 碱中毒 急性呼吸衰竭 DIC 正常参考值 肾功能 糖代谢 心肌标志物 有引发血液病患者致命性感染可能 普通患者有引发致命性感染的可能 严重出血倾向；临床输注血小板阈值 酸中毒 急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭 DIC 7.5 50 mmHg 30s 70s 细菌培养 法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性 其他 HIV 阳性 注：各医院可根据医院实际制定其它检查项目的“危急值”项目21
16、临床科室检验检查危急值记录 患 者 信 息 日期 患 者 姓 名 床 号 报告人 姓名 报告 时间 科 室 登 记 值班人 签字 主管医师主管医师处理时间 签字 备注 处理结果 住院号 检验检查项目 结 果 22 医院 23 院长医疗质量查房记录本 院长医疗质量查房记录 查房时间 参加人员： 查房内容： 查房地点 记录人 24 疗质 量 检 查 记 医院 录25 医 本 医疗质量检查记录 检查时间 参加人员： 检查内容： 存在问题： 改进措施： 检查科室 记录人 主持人 26 _ 科室质量安全控制记录本 医院 27 科室： 科 室 质 量 安 全 控 制 记 录 科室： 病区： 时 间 责任人 质控人员 科主任签名 质控指标和标准： 质控实际情况： 改进措施： 反馈情况： 效果跟踪： 注：各科室根据医院质量控制方案和专业特点确定本科室质控指标和标准 28
