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1、,各种手术入路选择：1、椎间孔镜入路：可解决,Far Lateral or Horizontal 远外侧或 水平入路,前路,1.椎间孔镜器械适用于前后左右 任何手术入路2.不同入路各有优缺点，椎间孔 途径适用范围最广,手术入路选择,Dorsolateral 后外侧安全三角入路,P1,一.后外侧入路,解剖为安全三角工作区 前界为出口神经根 下界为下椎体的上终板 内界延伸为行走神经根与硬膜囊,YESS是从内到外的技术,P2,手术步骤：1.常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色 2.中线旁开812cm，使用环锯对纤维环开口，通过安全三角进入椎间盘 3.镜下摘除被染色的髓核，间盘内观察纤维环破裂情况，
2、射频电极进行 纤维环成型和环状神经分支阻断 4.移动套管和内窥镜至间盘外，在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊，清理碎片,适应症：1.包容型椎间盘突出2.与椎间盘内髓核有牵连的脱出型3.极外侧型突出4.椎间盘源性疼痛,后外侧入路的局限性,较难进入椎管，尤其髂嵴位置较高的L5-S1病人横突宽和/或骨赘形成压迫神经根椎管狭窄、椎间孔小严重移位、游离椎间盘（非包容型），较大（超过椎管50%）中央型椎间盘突出，钙化椎间盘的病人(Brayda-Bruno M,Cinnella P.2000.Maroon JC.2002.Yeung AT,Tsou PM.2002.Kambin P.2003),P3,二.远外侧
3、或水平入路,P4,正常椎间盘水平穿刺将直接损伤硬膜囊,椎间盘突出压迫椎管超过上关节突连线，水平穿刺时直接进入突出部位,主要针对中央型巨大突出，解剖标志为突出组织压迫椎管超过上关节突连线。水平穿刺时越靠关节突越安全，注意C臂透视下观察肠管位置,三.后路或椎板间入路-L5S1,MED Interlaminar,MED技术大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉工作通道较大，与开放手术相似需要(18-20)mm长的皮肤切口和切除部分椎板(Kambin P.2003.Schick U,Dohnert J.2002)，,微创局麻手术。工作管道直径仅7mm皮肤切口仅（6-8）mm,P5,椎板间入路的椎间孔镜是MED
4、的微型化，更微创。共同的缺点：都通过后方入路，对椎管有干扰,比较,术中所见,神经根,P6,1.有限的移位或游离椎间盘2.钙化的椎间盘3.中央型椎间盘4.尤其有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人,手术适应症,四.椎间孔途径-TESSYS技术,1.后外侧、远外侧、椎板间入路都有局限性2.椎间孔入路即TESSYS技术 适用于几乎所有类型椎间盘突出,TESSYS,YESS,No Chance for intradiscal techniques in cases of sequestred migated disc!后外侧入路InOut技术无法处理游离型病变,P7,侧面观,轴向观,逐级引导扩张,P8,背面观
5、,手术入路的设计和原理,手术步骤：1.定位针插入小关节突外沿2.弧形导杆插入神经弓上方 保护下行神经并避免扩孔 时损伤硬膜3.逐级使用扩孔钻，磨削小 关节突，扩大神经孔4.工作套管沿纤维环表面进 入椎管前方5.在内窥镜直视下摘除突出 组织6.使用镜下骨凿和扩孔钻处 理椎管狭窄、增生骨刺及 钙化组织7.根据病情可调整套管位置 进入盘内，处理变性髓核 或清理椎间盘,Transforaminal endoscopic access 内窥镜穿刺入路,P9,Curved rod for enter L5-S1,Problems with strait instruments!,弧形导引杆引导下椎间孔成型
6、，多级扩张暴露硬膜与神经,弧形导杆进入神经孔,P10,直型导杆难以进入L5-S1，必须使用弧形导杆,1.弧形导杆引导 扩孔，切削小 关节突外沿，扩大神经孔，暴露硬膜囊和 神经。2.弧形导杆卡入 神经弓，保护 神经并避免扩 孔钻过度深入 超过椎弓根中 线损伤硬膜,使用扩孔钻扩大神经孔,弧形导引杆引导下植入1级和2级套管，再使用扩孔钻切削小关节突，扩大椎间孔,P11,逐级扩大神经孔,在导针和导管引导下扩孔,使用扩孔钻切削小关节突外缘,5/2006 first endoscopic procedure L4-5P.o.painfree time of 4 WeeksEarly rezidiv aft
7、er twistingRadicular pain L5 and hypesthesia of foot8/2006 second look by THESSYS againTransforaminal sequestrotomy L4-5Now painfree and no hypesthesia,49 y old patient,P12,Reamer over rod and sleeve沿导杆和套管使用扩孔钻,Guide rod 导杆,Guide sleeve at the facet joint 定位在关节突的套管,P13,Curved rod 1 into the foramen
8、L4-5弧形导杆进入L4-5椎间孔,Reaming over rod 2 and sleeve 2扩孔钻沿第2级导杆和套管进入,Inserting forceps over working sleeve 沿工作套管放入钳子,P14,Intra-Operative Endoscopic View 术中镜下所见图像,disc tissue or herniation 髓核或脱出组织,P22,Lig.long.post.后纵韧带,Nerv 神经,Lig.flavum黄韧带,Herniation 突出椎间盘,镜下图像,P23,pre,post,手术后2年对照,P26,pre,post,手术后2年对照,
9、P27,Advantages of TESSYS-techniqueTESSYS技术优势,No general anesthesia,thus lower risk of nerve damage and thrombosis 局部麻醉,神经损伤和血栓形成的风险极低Minimal invasive approach,thus lower risk of infection and bleeding 微侵袭,出血和感染几率低Outpatient procedure possible 可以门诊手术 Recovery to work on average after 8 weeks 平均8周恢复正常
10、工作Rapid relief of the pain 迅速缓解疼痛Minimal postoperative pain 术后疼痛轻微Direct access to the sequester 直接摘除病变组织High satisfaction of the patients 病人舒适度极高,P28,TES AlternativeTESSYS技术的适应症,Transforaminal approach with variable angle degree 角度可变的椎间孔入路途径Tissue progressive dilatation 逐级扩张Previous Reamed Foramino
11、plasty 正式手术前的椎间孔扩孔成型Easy access to intradiscal space and to epidural space 非常容易地到达椎间盘内和暴露硬膜嚢Access to all intracanal herniations in any disc level,craneal or caudal migrated 可到达任意节段，所有类型椎间盘突出和神经、马尾移行,P29,Hazards 注意事项,Do not begin at level L5-S1!初期不要从L5-S1开始入手First step is Discography.术前做椎间盘造影Lumbar
12、Skoliosis with diskherniations are very difficult!Rotation!合并有脊柱侧突的椎间盘手术相对困难,注意病例选择Puncture the facet joint first,than change the direction into the disc.做小关节成型后,再进入椎间盘Controlling of each step by imaging in 2 planes 每一步操作时均做正、侧位透视If Direction of reaming is wrong-no complete removal of herniation 如果扩孔时方向错误，将不能完全摘除突出组织Reaming is too excessive-dura mater damage.如扩孔深度过深，将有硬膜囊损伤的风险,P30,手术设备,Joimax椎间孔内窥镜,三级扩张导杆、导管,穿刺定位套装及多级扩孔钻用于椎间孔成型,处理骨性狭窄的镜下扩孔钻,超过50种的专利器械微创、安全地摘除病变组织,P31,P32,处理骨性病变的专利器械,手术结束时刮削软骨终板，创伤修复过程中，退变的椎间盘获得营养物质补充，便于恢复与重建,P33,
