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1、残疾人服务合同协议登记编号 宁波市江东区嘉和颐养院 残疾人托养服务合同 甲方：宁波市江东区嘉和颐养院 乙方： 丙方： 签订日期 年 月 日 1 甲方：宁波市江东区嘉和颐养院 所住地：宁波市江东区百宁街66号 邮 编 法人代表 联系电话 乙方姓名： 性别： 出生年月 身份证号码 邮 编 家庭地址 丙方： 所住地：宁波市江东区百宁街66号 邮 编 经办人 联系电话 总则 、甲方系宁波市江东区*批准的具有法人资格的残疾人集中托养服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、康复等服务。 、乙方自愿决定入住甲方机构，接受甲方提供的服务并愿意向甲方支付相应费用。 、丙方同意为乙方指定的担保人，与乙方共同负担乙
2、方在入住期间的一切相关费用。 为实施残疾人共享小康工程，提高残疾人生活质量，确保残疾人合法权益，根据民法通则、合同法、中华人民共和国残疾人保障法及国家其它法律法规，本着诚实信用的原则，经过甲、乙、丙三方友好协商，就乙方托养服务事宜，达成以下协议条款，供各方遵照履行： 第一条 甲方接收乙方入住的条件及程序 、接收条件： 具有符合国家颁发的有效残疾人证件； 无传染病、精神疾病，适合过群体生活的； 经当地街道确认，托养经费已落实的或有正常支付能力的。 2、入住程序： 乙方或丙方填写残疾人托养登记表 乙方向甲方提供在本合同签署前一个月内的体检单，体检项目包括心电图、B超、肝功能、胸透、血糖、血脂、尿酸
3、等，甲方作为乙方入院的健康 2 档案进行保管。 自理能力测评 甲方根据乙方提供的体检单及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为：生活为半护理的 生活完全不能自理的 乙方、丙方对甲方所作的自理能力测评结果表示认可。 第二条 服务项目及质量标准 1、甲方按照国家行业标准残疾人康复服务专门机构建设的要求向残疾人提供生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。 2、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。 第三条 服务收费 1、服务收费标准详见服务指南。 2、入院时，甲方安排乙方入住 楼 号床，确定护理等级为 级，每月床位费 元
4、；护理费 元；伙食费 元； 元，合计 元，今后费用收取视乙方身体变化情况和开展服务项目增减结予调整。 第四条 费用负担 一、托养费用：合计为 元，费用承担分解如下： 1、区残联床位补贴 元； 2、市、区残联重度残疾人托养补贴 元； 3、甲方优惠入托费用 元； 4、乙方承担费用 元； 5、丙方承担费用 元。 二、其它费用； 1、衣被费用：由个人自理 由街道承担 2、日常用品：由个人自理 由街道承担 3、医疗费按市、区残联有关规定执行，其中个人承担部分： 由个人自理 由街道承担 3 第五条 甲方的权利、义务 1、甲方的权利 按照本合同约定收取相关费用； 按照公示的管理制度，对乙方进行管理； 为了乙
5、方的安全，有权根据乙方身体和自理能力情况对所需服务项目的变化情况给予调整，但必须事先征得乙方或丙方确认； 甲方系非营利性残疾人托养服务机构，按约定向乙方提供相应等级之服务，但不承担监护人之义务。 2、甲方的义务 各项规章制度健全，根据国家规范和合同约定的服务内容为乙方提供符合服务质量标准的生活护理、饮食服务、医疗康复、文化娱乐等服务； 按合同约定提供各项服务设施，确保服务场所、设施符合国家有关残疾人建筑规范和行业标准；内部设施完善良好，警示标志明显，确保乙方托养人在托养期间的人身安全。 在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严,满足托养人的精神文化生活需求，帮助托养人树立健康向上的人生
6、观和自尊、自信、自强、自立，战胜疾病信心。 当乙方发生紧急情况时应及时通知丙方或其他约定的联系人，并采取有效措施确保乙方人身安全； 为乙方建立个人档案，包括乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息归入其中，完整保存，不得对外透露； 接受乙方和丙方的合理建议和监督。 第六条 乙方的权利、义务 1、乙方的权利 按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的托养服务； 对甲方的管理、服务质量和服务态度有批评建议的权利； 对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案； 依法享有人身自由的权利； 4 享有隐私权，且人格尊严和人身、财产安全
7、不受侵害； 在突发急病的情况下有获得及时医疗抢救的权利。 2、乙方的义务 入住前要如实向甲方反映本人的情况，如脾气性格、生活起居习惯，家庭成员情况、既往病史等； 在入住期间应遵守甲方规章制度、与入住其它人员和睦相处；如发生纠纷造成自伤或他伤，由乙方承担责任；如造成公物损坏，照价赔偿； 遵守安全制度，严禁托养人将易燃、易爆、有毒、锐器等危险物品带入甲方机构内。 如身体不适，应及时向甲方反映，接受甲方治疗，甲方认为需转外院治疗的，应主动配合； 按照约定的时间和金额支付托养服务费。 第七条：丙方的权利、义务 1、丙方的权利 对甲方的收费标准，服务项目及对乙方的身体健康、享受服务的情况等有知情权； 有
8、权监督甲方根据约定的护理服务内容为乙方提供的相应服务，有权对甲方的管理、服务质量和服务态度提出批评和建议； 有权查阅复制乙方的档案资料，在乙方的权益受到侵害时有权代理乙方向甲方主张权利； 遇紧急情况或发生意外事故、身体健康状况出现紧急情况时，有权第一时间从甲方得到相关信息。 2、丙方的义务 丙方为乙方的联系人，有权负责乙方入住期间一切事宜。 丙方应经常与甲方保持联络，了解乙方的入住情况。解决乙方入住中的各种问题。 、乙方在休养期间，如突然发病，发生意外事故及因自己原因引起死亡或伤残、丙方在接到通知后，协助甲方处理善后事宜。 第八条 特别约定 5 1、甲方对乙方托养者在机构内的安全负责，如发生难
9、以预防的斗殴、自杀等突发事故，甲方无过错的，则不负相应责任；如因甲方未履行管理和服务职责所引发的意外事故，则视情节甲方应承担相应责任。 2、乙方托养人在托养期间如发生情绪不稳定，行为偏执引发伤人毁物等现象，甲方可从保护托养人安全角度出发，采取必要的强制性保护约束措施，并通知乙方家属或丙方。 3、如乙方在入住期间出现突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方并尽自身所能采取必要救助措施，如需送外医疗机构急救的，由此发生急救费用、治疗费用、住院押金等一切费用均由乙方或丙方负担。 4、乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务、遇上述情况，甲方应及时通知丙方。 5、乙方因自身造成摔伤或猝死等事
10、故，甲方应在自身能力的范围内采取积极措施，但不承担责任。 因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。 第九条 合同的变更和解除 1、合同的变更 根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务项目的建议，并以书面形式通知乙方及丙方，按变更后的护理等级收取费用，乙方和丙方如有异议可在收到通知后15日内以书面形式提出解除合同。若乙方和丙方拒绝根据调整后的服务项目支付托养服务费用的，甲方有权解除合同并根据已提供的服务收取服务费。 甲方视市场物价上涨指数情况，有权对收费标准作相应调整，并将价格调整的通知在调价前30日以书面形式通知乙方及丙方。乙方或丙方对价格调整有异议的，可在收到通知后15日内以书面形
11、式提出解除合同；乙方或丙方有异议拒绝根据调整后的价格支付相关费用的，甲方有权解除合同并按照调整后的收费标准收取已提供服务的费用。 下列情况下，可以解除本合同： 甲方提供的服务不符合合同约定，乙方有权提出解除合同。 如果乙方和丙方无故拖欠各项费用超过两个月，甲方有权解除合同， 乙方严重违反甲方的规章制度，经劝阻无效的，甲方有权解除合同。 发生不可抗力或甲方破产、关闭等情况，致甲方不能履行合同，甲方在通知丙方后应协助乙方转至其他养老院或送回乙方住所。 第十条 违约责任 1、因甲方或甲方工作人员过错造成乙方人身或财产损失的，应视情节轻重和责任大小由甲方承担赔偿责任。 2、甲方没有按约定提供服务，应相
12、应降低收取托养服务费用。 3、甲方或其工作人员侵犯乙方隐私权或人格尊严的，造成乙方精神损害，应承担赔偿责任。 4、乙方违反甲方制定的各种规章制度造成自身伤害的，由乙方自行承担全部责任；由此造成第三人人身或财产损失的，由乙方承担法律责任，丙方对此承担连带责任。 5、甲方需要停业、转让的，需提前三个月通知乙方、丙方，并依法妥善安置乙方。 第十一条 免责条款 因不可抗力导致甲方无法履行本合同，甲方应在发生不可抗力事件后及时通知乙丙方，本合同自动解除，各方不承担解除合同的责任。甲方、丙方应积极协调，协助乙方转至其他养老院或送回乙方住所。 第十二条 合同期限 1、经协商，确定本合同期限为 年，从 年 月
13、 日起至 年 月 日，合同期满前30天，乙方和丙方可共同申请续订合同。 2、合同期满后乙方既不提出续订合同又不搬出养老院，则本合同变更为无固定期限的合同；甲乙丙三方仍按原本合同约定内容履行。 第十三条 纠纷的解决方式及管辖 因本合同引发的纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，由甲方所在地人民法院管辖。 第十四条 合同附件 1、乙方身份证及户口本复印件 7 2、残疾人托养登记表 3、体检单 4、甲方服务指南 上述附件，具有同等法律效力。 第十五条 合同生效 本合同一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力，经各方签字或盖章后生效。 甲方：宁波市江东区嘉和颐养院 代表签名 日期 年 月 日
14、乙方： 日期 年 月 日 丙方： 代表签名 日期 年 月 日 8 宁波市江东嘉和颐养院残疾人托养登记表 姓名 文化程度 婚姻状况 所属街道 家庭住址 残疾类别 居住情况 兴趣爱好 宗教信仰 经济状况 性别 政治面貌 身份证号码 出生年月 民族 照片 残疾等级 级 电 话 视力 听力 言语 肢体 智力 精神 独居 与配偶同住 与子女同住 与父母同住 棋牌 戏曲 舞蹈 唱歌 乐器 阅览 聊天 无神论 佛教 基督教 其他 本人退休金 元；其它收入 元。 托养费由家庭承担 托养费由残联、街道和本人共同承担 托养费由残联承担 其它 家庭对托养费月经济承受能力在 元以内。 统筹 自费 其他 姓名 性别 与
15、老人关系 医疗享受类别 家庭 主要 成员 家庭住址或 工作单位 联系电话 入院原因 既往病史 行为能力 自理能力 申请护理级别 床位选择 有否特殊要求 家庭联系人 生活自理有困难，家庭无人照顾 家庭住房困难 生活能自理，家中寂寞 其它原因 心血管系统 消化系统 呼吸系统 泌尿系统 神经系统 肿瘤 其他 生活完全能自理 生活自理有点困难 生活需要全护理 起床 穿衣 进餐 上厕所 洗澡 家务 半护理 全护理 特殊护理 双人间 三人间 四人间 多人间 姓名 家庭地址 与托养人关系 电话 工作单位 手机 确定床位安排： 楼 号床 院部意见 确定护理等级：现暂定为 级护理 确定进院时间： 年 月 日 经手人： 9
