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1、正确选择血管通道课件,静脉治疗发展史,1940年 在美国建立起第一支静脉输液队伍，称为静脉输液护士。静脉输液仅应用于少数病人。使用非一次性物品。1950年 一次性物品的诞生。1957年前使用注射器针头进行静脉输液。57年发明头皮针。1960年 各种物品的出现白花齐放。1964年 发明了第一代静脉留置针。1970年 精尖技术的应用。1972年 美国成立INS（静脉输液护理学会）。80年代 医疗中心的成立。中国开始应用静脉套管针，但 仅限于手术室、ICU、急诊科使用。90年代 医疗改革。中国开始在病房应用静脉套管针输液。1999年12月 静脉输液学会在北京成立。2005年12月 广东省护理学会静脉
2、输液专业委员会在广州成立。2000年以后 PICC 输液港开始应用于临床。,静脉输液的选择,TPN,化疗,抗生素,疼痛治疗,血液制品,补液,其他药物,血管通道工具的种类,外周静脉器材 中心静脉器材,钢针（短期）传统套管针（短期）中线导管（中期）经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）急性期使用CVC（中期）隧道型CVC（中长期）完全植入型输液港（长期）-经由胸部或手臂埋植,外周短期静脉器材-套管针,优点：方便-操作步骤已被广泛接受保护血管费用-价格低廉,外周短期静脉器材-套管针,缺点：短期治疗，留置时间：72-96小时堵塞率、脱出率高静脉炎发生率高药物可能过分刺激外周血管病人最终可能没有可以穿刺的
3、血管,外周短期静脉器材-套管针,Maki 1989关于静脉炎的研究：1054例短期外周导管48-72 hr 后，39-50%套管针不得不被拔除。第5天 70%失去通路，其中41.8%由于静脉炎，27%由于药物外渗、堵塞或漏液24-48 hr.内静脉炎发生率明显较高30%的并发症发生于置管后 24-48 hr.内外周静脉输液的最主要并发症是药物损伤性静脉炎,外周短期静脉器材-套管针,结论：静脉治疗护理标准(INS)推荐：应于 72 小时内为病人更换常规的外周静脉导管,不能超过 96 小时.,外周短期静脉器材-套管针,意味着.外周静脉导管并非在所有情况下节省费用费用的增加：护理的次数、时间及器材较
4、差的临床结果和病人舒适度由于外周静脉的损害造成静脉治疗的困难,外周中期静脉通道器材 中线导管,单腔或双腔 从儿童规格到成人规格自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端用于中期治疗（7-49天）外周静脉器材硅胶或聚脲胺脂材质末端开口或封闭(三向瓣膜式),外周中期静脉通道器材 中线导管,适应症：中期治疗持续或间歇型治疗外周静脉条件较差的患者补充电解质，且输注等渗液或接近等渗液,中心静脉导管,适应症：需输注高渗性液体需输注发泡性或刺激性药物需输注血制品，或反复取血急救期、中期到长期的治疗持续型或间歇型治疗,中心静脉通道器材 急救期CVC,自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺导管末端最佳停留于上腔静脉急性
5、期治疗 短期治疗单腔或多腔，从儿童到成人规格聚脲胺脂或硅胶材质,中心静脉通道器材 急救期CVC,什么时候应该使用急性期导管?,短期治疗：30天 治疗药物需高度稀释或极高速度 不相容的药物监测中心静脉压血滤或血超滤、血透 外周静脉穿刺困难,中心静脉通道器材 急救期CVC,优点适用于所有类型的静脉治疗可用于监测中心静脉压规格型号全低值器材（300-400元）,中心静脉通道器材 急救期CVC,缺点:,医生操作，插管操作较为复杂，损伤较大可能发生血气胸（10），大血管穿孔，威胁到生命安全感染的发生率高（26）其他并发症发生也较多需要频繁更换导管,中心静脉通道器材 隧道型CVC,在手术室或导管室留置中期
6、到长期使用末端到达上腔静脉末端开口式或三向瓣膜式导管硅胶或聚脲胺脂材质单腔、双腔、三腔，儿童至成人规格VitaCuff（导管外壁上的抗感染材料的“套袖”）Dacron Cuff(导管外壁上促进周围组织长入、包裹导管的涤纶织物制成的“套袖”，加强导管固定。,中心静脉导管 PICC,自肘前外周血管穿刺置入导管末端到达上腔静脉单腔或双腔，儿童至成人规格末端开口或三向瓣膜式导管硅胶或聚脲胺脂材质与其他CVADs相比，并发症发生的危险降低,中心静脉导管 PICC,关于末端位置的规定：导管自外周静脉穿刺，末端停留于上腔静脉置入后需要摄胸片确认导管位置注：上腔静脉直径：22mm，血流量：2000-2500m
7、l/h,长度：5-7cm.,经外周穿刺的中心静脉导管PICC,适应症：外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者危重病人抢救时输液需要超过一周以上者长期需要间歇治疗者输液时需要使用对外周静脉刺激较大的药物,经外周穿刺的中心静脉导管PICC,优点 保护静脉提供有效的静脉通路-“一针治疗”可由护士操作，插管操作简单，可床旁操作是患者的生命线中长期导管 3个月-1年插管操作的并发症少，安全与其他器材相比，感染的发生率较低，维护简单，创伤小提高患者的生活质量降低费用，增加病人满意度,三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点,保护病人外周血管保持治疗通道-“生命线”无威胁生命的并发症:血气胸,大血管穿孔插管并发
8、症少,医师：,三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点,护士：,可用于所有的输液治疗和采集血样插管快速方便，每周简单维护 减少每日工作量 无需手术室，床旁操作,三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点,病人：,静脉输液全疗程“一针治疗”避免反复穿静脉穿刺给病人造成的痛苦不限制臂部的活动降低总治疗费用,经外周穿刺的中心静脉导管PICC,局限性:须有可穿刺的静脉偶尔发生一过性机械性静脉炎,PICC与CVC比较,PICC外周穿刺 穿刺危险小穿刺成功率高,有可视血管 外周置管 感染率低（0.4%）留置时间长（数月至一年）,CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高(2.2%)短期留置急重
9、症、大手术测中心静脉压,中心静脉通道器材 输液港,在手术室或导管室埋置注射座留置胸部或上臂导管末端到达上腔静脉导管可以是末端开口式或三向瓣膜式单腔或双腔，儿童至成人规格硅胶或聚脲胺脂材质的导管,留置时间,选择“正确的”器材,选用合适的器材进行长期治疗，将：,提高临床治疗效果减少感染的机会保护病人的血管缩短病人的住院时间提高病人舒适度和满意度,节省费用护理和处置费用病人的总治疗费用,选择VAD的标准,正确的输液工具意味着成功的开始治疗全程中最为有效的输注通路保证所有治疗方案的需求满足所有通路的要求最少的侵入性治疗保护外周静脉满足风险/利益的评估,导管类型的选择,治疗方案患者情况操作者的能力 可获
10、得的护理资源,在满足治疗方案的前提下，选择：管径最细，长度最短，管腔最少的导管,为什么要使用 PICC的治疗技术？,这是发生在我们周围的真实事件！,ADM渗出,ADM渗出,氨甲碟呤,多巴胺液渗所导致的肌肉损伤,新生儿左脚液渗引发肌肉坏死,婴儿头部乳液液渗,为什么会这样呢？,药物PH值过酸或过碱，血管被化学药物烧伤了，不可修复。高渗透压如脂肪乳或血液制品，使血管承受过大压力。化学结构如补钾，使血管收缩，输钾时会感到很疼。如甘露醇，对血管壁损伤特别大。日输液量大。治疗时间长（短：6个疗程；长：）。血管使用血管使用时间最多为2个疗程（对化疗而言）。使用面积仅手背处远端小血管。药液在进入体内时首先 刺
11、激损伤小血管，再慢慢开始循环到大血管里。缺乏保护首先缺乏保护血管的意识；再则缺乏保护血管的器材。,新的医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故,因此，在病人体内留置一种可靠的静脉穿刺装置是十分必要的！,理念的推广静脉治疗的新思路,被 动 静 脉 治 疗,主动静脉治疗,被 动 静 脉 治 疗,完成任务性质的、习惯性的器材使用，不对病人做全面、准确的评估病人从使用外周通道器材，即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗,被 动 静 脉 治 疗 的 结 果,需要重复穿刺由于药物特性引发严重并发症可能最终丧失外周静脉穿刺机会给药有可能
12、被延误治疗可能中断需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗中心静脉穿刺变得更费时、费力，甚至不能完成,主 动 静 脉 治 疗,主动完成护理评估程序病人入院或接诊后24-48小时内获得评估放置、使用适宜的输液器材进行病人教育(在适当情况下)治疗不会中断,被动静脉治疗VS主动静脉治疗工作模式,什么是通道优选 AA，Access Advantage,完成主动静脉治疗的一种工作工具，通过四步工作法达到更好的静脉治疗结果,什么是通道优选 AA，Access Advantage,病人通过这种工作方法可以达到：提高病人满意度提高病人治疗效果由于减轻劳动、减少材料使用的费用而节省资金由于降低并发症的发生而省资金
13、便于早期、顺利的进行输液治疗,选择通道器材的三方面标准,治疗药物的特性,药物的pH值药物的渗透压药物对血管内膜的损伤性药物一旦外漏对组织的损伤性,治疗药物的特性,药物pH值和渗透压对静脉的影响：,pH值:低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤需要血液稀释,渗透压:文献表明：450mOSM/L 会引起中度 静脉炎600mOSM/L 则必定引起静脉炎,关于通道优选工作方法的结语,拒绝承认事情可能会向坏的方向发展是愚蠢的，聪明人会及早预防，并严格观察可能出现的问题”AA 通道器材优选方案，不可能解决所有问题，也不会杜绝并发症的发生 AA 是帮助临床工作者提前认知风险、并且仔细观察风险是否发生，最终能做到早期处理的工具,
