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1、第三节 急性支气管炎第三节 急性支气管炎 急性支气管炎(acute bronchitis)是小儿时期常见的呼吸道疾病。因气管常同时受累， 故又称为急性气管支气管炎。本病常继发于上呼吸道感染之后，或为急性呼吸道传染病一种 表现。 病原体为各种病毒、细菌或病毒及细菌的混合感染。凡能引起上呼吸道感染的病原体皆 可引起支气管炎。特异性体质、免疫功能失调、营养不良、佝偻病、慢性鼻窦炎等患儿常易 反复发生支气管炎。气候变化、空气污染、化学因素的刺激也为本病的发病因素。 起病可急可缓，大多先有上感的症状。主要表现为发热和咳嗽。发热高低不一，体温多 在385左右，24天即退热，部分病儿可不发热。咳嗽起初为刺激
2、性干咳，12天后支 气管分泌物增多，咳有痰声。痰由粘液变为粘液脓性。咳重时可引起呕吐。经35天后痰 量减少，咳嗽逐渐消失。部分患儿有疲乏无力、头疼、食欲减退、睡眠不安、全身不适、胸 痛等症状。婴幼儿全身症状较明显，常有呕吐、腹泻等消化道症状。肺部听诊呼吸音粗糙， 或有少许散在干、湿哕音。哕音的特点是易变，常在体位改变或咳嗽后减少甚至消失。一般 无气促和发绀。 婴幼儿可发生一种特殊类型的支气管炎，称为喘息性支气管炎(哮喘性支气管炎， asthma!：ic bronchit，is)。患儿除上述一般支气管炎症状外，还伴有类似哮喘的症状。起病急， 主要表现为呼气性呼吸困难，听诊两肺布满哮鸣音，呼气时间
3、延长及少量的粗湿哕音，叩诊 呈鼓音。哭闹、烦躁时呼吸困难加剧，可有鼻翼扇动及三凹征，严重者出现发绀。可有低 热、白细胞增高等感染症状。常有湿疹或其他过敏史。本病有反复发作的倾向，一般随年龄 的增长发作逐渐减少，转为痊愈，少数可发展为支气管哮喘。 1胸部X线检查无异常改变或有肺纹理增粗。 2血常规检查白细胞正常或稍高，合并细菌感染时，可明显增高。 主要是对症治疗和控制感染。 1祛痰、止咳可口服止咳糖浆、祛痰剂，一般不用镇咳剂以免抑制其自然排痰。 2止喘有哮喘症状者可口服氨茶碱止喘，有烦躁不安时可与镇静剂合用。 3控制感染年幼体弱儿有发热、痰多而黄，考虑为细菌感染时，应使用抗生素，如 青霉素类、大
4、环内酯类等。 1舒适的改变频繁咳嗽、胸痛与支气管炎症有关 2体温过高与病毒或细菌感染有关。 3清理呼吸道无效与痰液粘稠不易咳出有关。 1一般护理 (1)环境与休息：保持室内空气新鲜，温湿度适宜(温度20左右，湿度60左右)。 患儿应注意休息，避免剧烈的活动及游戏，以防咳嗽加重。卧床时须经常更换体位，使呼吸 道分泌物易于排除。 (2)保证充足的水分及营养：鼓励患儿多饮水，使痰液稀释易于咳出。给营养丰富、易 消化的饮食，鼓励患儿进食，但应少量多餐以免因咳嗽引起呕吐。 (3)保持口腔清洁：由于忠儿发热、f孩f嗽、痰多且粘稠，咳嗽剧烈时常引起呕吐等，故要保持口腔卫生，以增加舒适感，增进食欲。婴幼儿可在
5、进食后喂适量开水，以清洁1腔。年长儿在晨起、餐后、睡前漱口。 2发热的护理低热不需特殊处理，体温在385以上时应采取物理降温或药物降温 措施，防止发生惊厥。 3保持呼吸道通畅观察咳嗽、咳痰的性质，指导并鼓励患儿有效咳嗽；对咳嗽无力 的患儿，经常更换体位，拍背促使呼吸道分泌物的排出，促进炎症消散；若痰液粘稠可适 当提高病室的湿度，使室州向湿度维持在60左右，以湿化空气，湿润呼吸道，也可采用 超声雾化吸人或蒸汽吸人；如果分泌物多，影响呼吸时，可用吸引器吸痰，以及时请除痰 液，保持呼吸道通畅。 、 4病情观察注意观察呼吸变化，若有呼吸困难、发纠，应给予吸氧，并协助医生积 极处理。 5用药护理使用抗生
6、素类药物时如青霉素、红霉素、复方新诺明等，注意观察药物 的疗效及不良反应。f服止咳糖浆后不要立即喝水，以使药物更好地发挥疗效。告知家I受咳必清不是常规止咳药，当咳嗽影响小儿的休息时方可给口服。 6健康教育加强营养，增强体质。积极开展户外活动，进行体格锻炼，增强机体列 气温的变化适应能力。积极预防营养不良、佝偻病、贫血和各种传染病，按时预防接利，增强机体免疫力。 第四节 肺 炎 肺炎(pnenmonia)是指各种不同病原体及其他因素(如吸入羊水、动、植物油及过敏 反应等)所引起的肺部炎症。肺炎的病因不同，其病变部位、病理特点及临床表现不相同。 临床：上以发热、咳f嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿哕
7、音为各型肺炎的共同表现。肺炎是婴幼儿时期的常见病，一年四季均可发生以冬春寒冷季节及气候骤变时多见，多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所至。本病不仅发病率高，病死率也高，占我国儿童死因的第一位是我围儿童保健重点防治的“四病”之一。 肺炎的分类尚无统一分法，目前常用者包括： 1，病理分类 可分为支气管删啖、大叶性肺炎和问质性肺炎等。小儿以支气管肺炎最 常见。 2病因分类感染因素引起的肺炎如病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体 肺炎、原虫性肺炎、真菌性肺炎等。非感染因素引起的肺炎如吸人性肺炎、坠积性肺炎等。 3病程分类急性肺炎(病程在1个月以内)、迁延性肺炎(病程为13个月)、慢性 帅炎(
8、病程在3个月以上)。 4病情分类轻症肺炎(以呼吸系统症状为盅)、重症肺炎(除呼吸系统严霹受累外， 其他系统电受累全身中毒症状明显)。 本节重点讨论支气管肺炎。 一、支气管肺炎 支气管肺炎(b roncilopneumonia)为小儿时期最常见的肺炎。以3岁以下婴幼儿最多 见。起病急，四季均可发病我国北方以春、冬季较多，南方以夏季多见。低出生体重儿以及合并营养不良、维生索D缺乏性佝偻病、先天性心脏病的忠儿病情严重，常迁延不愈， 病死率较高。 病因】 1内在因素婴幼儿中枢神经系统发育尚未完善，机体的免疫功能不健全，加上呼吸 系统解剖生理特点。故婴幼儿易患肺炎。 2环境因素肺炎的发生与环境有密切的关
9、系，如居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等均可使机体的抵抗力降低，对病原体的易感性增加，为肺炎的发生创 造有利的条件。 3病原体常见的病原体为病毒和细菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多见，其次是腺病 毒、流感病毒、副流感病毒等；细菌以肺炎链球菌多见，其他有链球菌、葡萄球菌、革兰氏 阴性杆菌及厌氧菌等。近年来，肺炎支原体及金黄色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日见增多。 病原体侵入肺部后(常由呼吸道入侵，也可由皿行人肺)，引起支气管粘膜水肿，管腔 狭窄，肺泡壁充血、水肿，肺泡腔内充满炎性渗出物，从而影响肺通气和肺换气，导致低氧 血症及二氧化碳潴留。为代偿缺氧，患儿出现呼吸与心率增快；为增加呼吸深
10、度，呼吸辅助 肌也参与活动，出现鼻翼扇动和三凹征。熏症者可产生呼吸衰竭。缺氧、二氧化碳潴留及病 原体毒素和炎症产物吸收产生的毒血症，可导致循环系统、消化系统、柑经系统的一系列改变以及酸碱平衡失调和电解质紊乱。 1循环系统低氧血症和CO2潴留，可引起肺小动脉反劓性收缩，使肺循环的阻力增 高，肺动脉高压，右心的负担加重。病原体和毒素作用于心肌可引起中毒性心n儿炎。肺动脉 高压和中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的主要原因。重症患儿可出现微循环障碍、休克、弥散 性血管内凝m。 2神经系统缺氧和CO2潴留可使脑毛细血管扩张，血流减慢。血管壁的通透性增加而致脑水肿。严重缺氧使脑细胞无氧代谢增强，乳酸堆积，ATP
11、牛成减少，NE-K ATP酶的活性降低，引起脑细胞内钠、水潴留，形成脑细胞水肿。 3消化系统低氧血症和病原体毒素的作用，使胃肠道粘膜出现糜烂、出血、上皮细 胞坏死脱落等，导致胃肠功能紊乱，严重者出现中毒性肠麻痹和消化道出血。 4、水、电解质和酸碱平衡紊乱重症肺炎可出现混合性酸中毒，因为严重缺氧唰体内 需氧代谢障碍、酸性代谢产物增加，常可引起代谢性酸中毒；而CO2潴留、H2CO2。增加又可导致呼吸性酸中毒。缺氧和CO2潴留还可导致肾小动脉痉挛神引起水钠潴留，重症者可 造成稀释性低钠血症。 (一)轻症 轻症仅表现为呼吸系统的症状和相应的肺部体征。主要症状为发热、咳嗽、气促。 1_发热热型不一，多数
12、为不规则热，亦可为弛张热或稽留热，早产儿、重度营养不 良儿可不发热。 2、咳嗽较频初为刺激性干咳，极期咳嗽略减轻，恢复期咳嗽有痰，新生儿、早产 儿仪表现为口吐白沫。 3气促多在发热、咳嗽之后出现。呼吸加速，每分钟司达4080次，重者可有鼻奠 痢动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。 4。体征典型病例肺部可听到较固定的中、细湿哕音，以背部两肺下方脊拄旁较多。 吸气末更为明显。新生儿、小婴儿常不易闻及湿哕音。除上述症状外，患儿常有精神不振 食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐等全身症状。 (二)重症 重症除全身中毒症状及呼吸系统的症状加重外，尚出现循环、神经、消化等系统的功能 障碍，出现相应的临床表现。
13、1循环系统常见心肌炎、心力衰竭。前者主要表现为面色苍白、心动过速、心音低 钝、心律不齐及心电图ST段下移、T波平坦或倒置；后者主要表现为呼吸困难加重，呼吸 加快(60次分)，烦躁不安，面色苍白或发绀，心率增快(180分)，心音低钝，奔马 律，肝脏迅速增大等。重症革兰阴性杆菌肺炎还可发生微循环衰竭，出现面色灰白、四肢发 凉、脉搏纠弱等。 2神经系统常表现为精神萎靡、烦躁不安或嗜睡；脑水肿时，出现意识障碍、惊厥、 前囟膨隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反射迟钝或消失。 3消化系统表现为胃纳差、吐泻、腹胀等，发生中毒性肠麻痹时，可表现为严重的 腹胀，使膈肌抬高，加重呼吸困难。有消化道出m时，
14、可吐咖啡淹样物，大便潜血试验阳性或柏油样便。 若延误诊断或病原体致病力强者，可引起脓胸、脓气胸及肺大泡等并发症。 小儿肺炎的预后受多种因素影响。年长儿肺炎并发症较少，预后好，婴幼儿则病死率较 高。营养不良、佝偻病、先天性心脏病、结核病、麻疹、百日咳的基础上并发肺炎者，预后 较差。病原体方面，肺炎双球菌预后良好；金葡菌肺炎并发症多，病程迁延，预后较差。腺 病毒肺炎病情较重，病死率电较高。支原体肺炎病情轻重不一，自然病程虽较长，但多能自 然痊愈。重症肺炎预后亦较差。 1血常规病毒性肺炎自细胞大多正常或降低；细菌性肺炎白细胞总数及嗜中性粒细 胞常增高，并有核左移，胞浆巾可见中毒颗粒。 2病原学检查取
15、鼻咽拭子或气管分泌物做病毒的分离鉴定；取气管分泌物、胸水及 咀液等作细菌培养或免疫学方法进行细菌抗原检测可以明确致病菌；冷凝集试验、双份血清 抗体测定及检测血清中特异性抗体；聚合酶链反应或特异性的基因探针检测病原体的DNA。 3胸部X线支气管肺炎早期可见肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片状阴影，可 融合成片。以双肺下野、中内带多见。 主要是抗感染与划症治疗。 1、控制感染明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者，根据不同病原体选择抗生 素。轻症者选用青霉索肌肉注射，或选用磺胺类药物口服；重症宜选用2种广谱抗生索联合应用，并做到早期、足量、足疗程、静脉给药。如疑为肺炎链球菌肺炎，首选青霉素；疑为
16、金黄色葡萄球菌肺炎选用氨苄西林、苯唑青霉素、万古霉索等；支原体肺炎首选红霉索；真 菌性肺炎选用克霉唑或二性霉素B，并停用抗生索及激索。 抗生素一般用至体温正常后的57天，临床症状基本消失后3天。葡萄球菌性肺炎在 体温正常后继续用药2周，总疗程6周。支原体肺炎至少用药23周。 病毒感染者，应选用病毒唑、干扰素、聚肌胞、乳清液等抗病毒药物。 2对症治疗有缺氧症状时应及刚吸氧；发热、咳嗽、咳痰者给予退热、祛痰、止咳；烦躁不安者可使用镇静剂(有呼吸衰竭者慎用)；腹胀严藏者，应禁食，胃肠减压，注射新斯的明等。 3其他纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，改善低氧血症。中毒症状明显或严重喘憋、 脑水肿、感染性休克
17、、呼吸衰竭者，可短期应用肾上腺皮质激素。防治心力衰竭、中毒性肠 麻痹、中毒性脑病等，积极治疗脓胸、脓气胸等并发症。恢复期可用红外线照射、超短波治 疗等物理疗法促进肺部炎症的吸收。 L健康史洋细询问病史，了解有无反复呼吸道感染史，发病前是否有麻疹、百日咳 等呼吸道传染病；询问出生时是否足月顺产，有无窒息史；生后是否按删接种疫苗，忠儿生 长发育是否正常及家庭成员是否有呼吸道疾病病史。 2身体状况评估患儿有无发热、咳嗽、咳痰，体温增高的程度、热型。咳嗽、咳痰 的性质；有无呼吸增快、心率增快?肺部哕音；有无气促，端坐呼吸、鼻翼扇动、三凹症及 唇周发绀等症状和体征；有无循环、神经、消化系统受累的临床表现
18、。评估m=【常规、胸部x 线、病原学等检查结果。 3心理、社会状况了解患儿既往是否有住院的经历，家庭经济情况如何父母的文 化程度、对本病的认识程度等。评估患儿是否有因发热、缺氧等不适及环境陌生产生的焦虑 和恐惧，是否有哭闹、易激惹等表现。患儿家长是否有因患儿住院州司民、知识缺乏等产生 的焦虑不安、抱怨的情绪。 【常见护理诊断椰题 _气体交换受损与肺部炎症有关。 2清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关。 3体温过高与肺部感染有关。 4营养失调：低于机体的需要量与摄入不足、消耗增加有关。 1J患儿气促、发绀症状逐渐改善以至消失，呼吸平稳。 2患儿能顺利有效地咳出痰液，呼吸
19、道通畅。 3患儿体温恢复正常。 4患儿住院期问能得到充足的营养。 1环境喇整与休息病室定时通风换气(应避免剥流)，保持室内空气新鲜。室温控制在1822，湿度5560为宜。嘱患儿卧床休息，减少活动。被褥要轻暖，穿衣不要过多，以免引起不安和出汗；内衣应宽松，以免影响呼吸；勤换尿布，保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利于休息。各种处置应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。 2氧疗 气促、发绀患儿应及早给氧以改善低氧m症。一般采用鼻前庭导管给氧， 氧流量为0.5L1L/min，缺氧明显者用而罩给氧，氧流量为2L4Lmin，氧浓度不超过 40。出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器。吸氧过程中应经常检
20、查导管是否通畅，患儿缺 氧症状是否改善，发现异常及时处理。 3保持呼吸道通畅根据病情取采相应的体位，以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排 除。指导患儿进行有效的咳嗽。排痰前协助转换体位，帮助清除呼吸道分泌物。病情许可的 情况下，可进行体位引流。体位引流的方法是：根据病灶的部位取不同的体位，五指并拢、 稍向内合掌呈空心状。由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽，促使肺泡及 呼吸道的分泌物借助重力和震动作用排出。必要刚，可使用超声雾化吸入使痰液变稀薄利于 咳出。用上述方法不能有效咳出痰液者，司用吸痰器吸出痰液。但吸痰不能过频，否则可刺 激粘液产生过多。密切监测生命体征和岍吸窘迫程度以帮助了解
21、疾病的发展情况。 4发热的护理体温增高者要密切监测体温变化，采取相应的护理措施。 5营养及水分的补充鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以供给足够的营养。利于疾病的恢复。应少量多餐，避免给油炸食品及易产气的食物，以免造成腹胀，妨碍呼吸。哺喂时应耐心，每次喂食必须将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。 进食确有困难者，可按医嘱静J71ugC+,77。鼓励患儿多饮水使呼吸道粘膜湿润，以利于痰液的咳出，并助于粘膜病变的修复及纤毛的运动同时防止发热导致的脱水。对重症患儿应准确记录24小时出人量。要严格控制静脉点滴速度，最好使用输液泵，保持液体均匀滴入，以免发生心力衰竭。 6密切观察病一睛
22、当患儿出现烦躁不安、而色苍白、呼吸加快60次分、且心 率160180次分、心音低钝、奔马律、肝在短时间内急剧增大时，是心力衰竭的表现， 应及时报告医师，并减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备；若患儿咳粉红 色泡沫样痰为肺水肿的表现，可给患儿吸人经2030乙醇湿化的氧气，但每次吸人不 宜超过20分钟；密切观察意识、瞳孔及肌张力等变化，若有烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、 呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压表现时，应立即报告医师，并共f司抢救；观察有无腹胀、肠呜音是否减弱或消失、呕吐的性质、是否有便lfI等，以便及时发现中毒性麻痹及胃肠道出血。 7健康教育指导家长加强患儿的营养，增强体质，多进行
23、户外活动，及时接种各和疫苗。养成良好的卫生习惯。有营养不良、佝偻病、贫血及先天性心脏病的患儿应积极治疗，增强抵抗力，减少呼吸道感染的发生。教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时控制。 评价患儿是否能顺利有效地l咳出痰液，呼吸道通一汤；气促、发绀症状是否逐渐改善以至消失，呼吸平稳；住院期间体温及其它生命体征是否恢复正常；能否得到充足的营养。 二、几种不同病原体所致肺炎的特点 1呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneuHlolriia) 是由呼吸道合胞病毒 感染所致，多见于2岁以内婴幼儿，尤以26个月的婴儿多见。起病急骤，临床上除发热、
24、 咳嗽、呼吸困难外，以喘憋为主要表现，很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状。体征以喘鸣 为主，肺底部可听到细湿罗音。X线表现为两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分患儿有不 同程度的肺气肿。白细胞总数大多正常。临床上有两利，类型：病情严重，全身中毒症状和呼吸困难显者称喘憋性肺炎。此型肺部体征出现较早，满肺哮呜音，肺底部有纲湿哕音” 有喘憋表现，但中毒症状不重者，称毛细支气管炎。临床上两种类型的鉴别比较困难。 2腺病毒肺炎I、adenovirus pneumonia) 为腺病毒感染引起，多见于6个月2岁婴幼儿，本病常呈流行性，病死幸较高。临床主要特点为起病急，多呈稽留热体温在12天之内即可达到39以上，
25、轻者持续710天开始退热。重者持续23周。咳嗽较剧，频咳或阵咳，呈阵发性喘憋、呼吸困难、发绀等。本病早期出现精神萎靡、嗜睡、烦躁、面色苍白等全身中毒症状。肺部体征出现较晚，常在高热45日后才开始出现少许湿哕音，随后出现病变融合所致的肺实变体征。肺部X线改变较肺部体征犁。可见大小不等的片状阴影或融合成大病灶，并可见病灶周围性肺气肿。病灶吸收较缓慢-gi数周至数月。此型肺炎病情严重病程迁延，往往留有严重的肺功能损害。 3金黄色葡萄球菌肺炎(staphylocoecal pneumonia) 多见于新生儿及婴幼儿。本病可原发于肺部，也可由其他部位感染灶的金葡菌经血行播散入肺。金莉随能产生多种毒素与酶
26、，使肺部发生广泛性出向、坏死和多发性小脓肿，并州引起迁徙化脓性病变。临床起病急，病情蓖，进展快，除了有肺炎的临床表现外，中毒症状明显。多呈弛张热，烦躁不安， 面色苍白，时有呕吐、腹胀，皮肤可见猩红热样皮疹或荨麻疹样皮疹，严重者出现惊厥甚至 体克。肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿哕音。容易并发肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺 大泡等。白细胞数明显增高。中性粒细胞增高，有核左移现象。小婴儿及体弱儿白细胞数可 正常或偏低，但中性粒细胞的Eb例仍高。胸部x线表现依病变不同，可出现小片浸717I J72, 小脓肿，肺大泡或胸腔积液等。 4、支原体肺炎(mycoplasmal pneum。niae pneum
27、onia) 为肺炎支原体感染所致。各年 龄段的小儿均可发病，其中婴幼儿的感染率可达2569。本病常有发热，热型不定， 热程多为13周。常伴有咽痛和肌肉酸痛。除发热外，刺激。H-干咳较为突出，有的酷似百日咳样咳嗽，咯出粘稠痰，甚至带血丝。有些患儿有胸痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等症状。肺部体征常不明显，少数可听到=F、湿哕音。部允患)Lrff,LLI现多系统的损害，如心肌炎、肝炎、脑膜炎、肾炎等。胸部x线改变大体分为4科_肺门阴影增浓为突出表现；支气管肺炎改变；问质性肺炎改变；均一的实变影。 第五节 支气管哮喘 支气管哮喘(bronchial asthma、I，简称哮喘，是由嗜簸性粒细胞、肥大
28、细胞和T淋巴细 胞等多种细胞参与的气道慢性炎症具有气道高反应性特征。临床表现为反复发作的喘息, 呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行缓解或治疗后缓解。 以16岁患病较多，大多在3岁以内起病。 哮喘的病因至今尚未完全清楚，与遗传、免疫、精神、神经和内分泌因素有关。哮喘是 一利哆基因遗传病，其中过敏体质与本病有密切的关系，多数患儿以往有婴儿湿疹、变应性 鼻炎、食物或药物过敏史，不少患儿有家族史。但是，哮喘的形成和反复发作又受环境因素 的综合作用。常见的诱因有以下几种： 1感染 主要是病毒感染也可见于支原体、衣原体及细菌感染。 2食物异体蛋白的摄人，如鱼、虾、蛋、奶等。 3
29、接触或吸人物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。 4其他空气寒冷、干燥，强烈气味的化学制剂等。 1免疫因素当过敏原再次进入体内，与体内特异性IgE结合，引起肥大细胞和嗜碱 细胞脱颗粒，释放白三烯等介质，引起支气管平滑肌收缩、粘膜水肘。、分泌物增加，导致支气管狭窄，发生哮喘。近年来研究显示，在哮喘的发病机制，嗜酸性粒细胞的局部浸润是导致哮喘气管慢性变应性炎症的中心环节，嗜酸性粒细胞的颗粒内禽有的碱性蛋白和嗜酸细胞过氧化物酶等，对呼吸道及肺上皮有毒性作用，并可引起气道高反应性。 2神经、精神因素肾 肾上腺素能受体功能低下和迷走神经功能亢进或同时伴有r肾上腺素能神经的反应性增加，可使支气管平滑肌收缩，腺体
30、分泌增加-哮喘发作。情绪剧变可激发小儿哮喘的发作。 3内分泌因素有些儿童哮喘在青春发育期完全消失，在月经期加剧，机制尚不清楚。 临床表现 婴幼儿起病较缓，发病前12天常有上呼吸道感染；年艮儿大多起病较急，在接触过 敏原后发作。哮喘发作前常有刺激性干咳、喷嚏、流泪等先兆症状-接着咳大量白色粘痰， 伴有呼气性呼吸困难和喘呜声。重者烦躁不安，被迫采取端坐位。体检可见胸廓饱满，鼓音，听诊全肺布满哮呜音。重症患儿呼吸困难加剧时，呼吸音明显减弱，哮呜音亦随之消失。发作间歇期可无任何症状和体征。 面色苍白，时有呕吐、腹胀，皮肤可见猩红热样皮疹或荨麻疹样皮疹，严重者出现惊厥甚至 休克。肺部体征出现较早，双肺可
31、闻及中、细湿哕音。容易并发肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺 大泡等。白细胞数明显增高，中性粒细胞增高，有核左移现象。小婴儿及体弱儿白细胞数可 正常或偏低，但中性粒细胞的比例仍高。胸部X线表现依病变不同，可出现小片浸润影、 小脓肿、肺大泡或胸腔积液等。 4支原体肺炎(mycoplasmal pneumoniae pneumonia) 为肺炎支原体感染所致。各年 龄段的小儿均可发病，其中婴幼儿的感染率可达2569。本病常有发热，热型不定， 热程多为13周。常伴有咽痛和肌肉酸痛。除发热外，刺激性干咳较为突出，有的酷似百 日咳样咳嗽，咯出粘稠痰，甚至带血丝。有些患儿有胸痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等 症状。
32、肺部体征常不明显，少数可听到干、湿哕音。部分患儿可出现多系统的损害，如心肌 炎、肝炎、脑膜炎、肾炎等。胸部x线改变大体分为4种：肺门阴影增浓为突出表现； 支气管肺炎改变；问质性肺炎改变；均一的实变影。 第五节 支气管哮喘 支气管哮喘(bronchial asthma)，、简称哮喘7是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细 胞等多种细胞参与的气道慢性炎症，具有气道高反应性特征。临床表现为反复发作的喘息、 呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行缓解或治疗后缓解。 以16岁患病较多，大多在3岁以内起病。 哮喘的病因至今尚未完全清楚，与遗传、免疫、精神、神经和内分泌因素有关。哮喘是
33、 一种多基因遗传病，其中过敏体质与本病有密切的关系，多数患儿以往有婴儿湿疹、变应性 鼻炎、食物或药物过敏史，不少患儿有家族史。但是，哮喘的形成和反复发作又受环境因素 的综合作用。常见的诱因有以下几种： 1感染主要是病毒感染，也可见于支原体、衣原体及细菌感染。 2食物异体蛋白的摄人，如鱼、虾、蛋、奶等。 3接触或吸人物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。 4其他空气寒冷、干燥，强烈气味的化学制剂等。 1免疫因素当过敏原再次进入体内，与体内特异性IgE结合，引起肥大细胞和嗜碱 细胞脱颗粒，释放白三烯等介质，引起支气管平滑肌收缩、粘膜水肿、分泌物增加，导致支 气管狭窄，发生哮喘。近年来研究显示，在哮喘的发
34、病机制中，嗜酸性粒细胞的局部浸润是 导致哮喘气管慢性变应性炎症的中心环节，嗜酸性粒细胞的颗粒内含有的碱性蛋白和嗜酸细 胞过氧化物酶等，对呼吸道及肺上皮细胞有毒性作用，并可引起气道高反应性。 2神经、精神因素8_肾上腺素能受体功能低下和迷走神经功能亢进或同时伴有a-肾上腺素能神经的反应性增加，可使支气管平滑肌收缩，腺体分泌增加，哮喘发作。情绪剧耍 可激发小儿哮喘的发作。 3内分泌因素 婴幼儿起病较缓，发病前1-2天上呼吸道感染；年长儿大多起病较急，在接触过敏复原 后发作。哮喘发作前常有刺激性干咳、喷嚏、流泪等先兆症状，接着咳大量白色粘痰， 伴有呼气性呼吸困难和喘鸣声。重者烦燥不安，被迫采取端坐位
35、。体检可见胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊全肺布满哮鸣音，重症患儿呼吸困难加刷，呼吸音明显减弱，哮鸣音亦随之消 失。发作间歇期可无任何症和体征。 哮喘发作以夜间和晨起为重，一般可自行或用平喘药物后缓解。若哮喘严重发作，经合 理应用拟肾上腺素药仍不能在24 小时缓解，称作哮喘持续状态。随着病情变化，患儿由呼吸严重困难的挣扎状态转为软弱无力，甚至死于急性呼吸衰竭。反复发作者，常伴营养障碍和生长发育落后。 预后 本病的预后较好，到成年期后，约50病例症：佚体征完全消失。部分病人可留有轻度肺功能障碍。 1肺功能测定呼气流速峰值及一秒钟用力呼气量降低，残气容量增加。 2X线检查急性期胸片正常或呈问质性改变，可有
36、肺气肿或肺不张。 3外周血检查嗜酸性粒细胞增高(300106L。)。 4过敏原试验用可疑的抗原做皮肤试验有助于明确过敏原。 凡符合以下条件，并排除其他引起喘息的疾病，IJ Ff诊断。 l- 婴幼儿哮喘(3岁以下)哮喘发作3次；发作时肺部闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；具有特异性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；父母有哮喘病等过敏史； 除外其他引起哮喘的疾病。 具有、和条即可诊断。如哮喘发作仅2次，但有、条，诊断为哮ll黹性支气管炎或疑似哮喘。若具有和(或)时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。 2.儿童哮喘(3岁以上)哮喘反复发作；平喘药有明显疗效；发作时肺部问及呼气为主的哮呜音，呼气相延长；除外其他引
37、起哮的疾病。 3.咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthmaI又称过敏性咳嗽。咳嗽反复或持续发作1个月以上，常在夜问或削委发作，痰少，运动后加重；临床无感染征象，或经氏期抗生索治疗无效；平喘药可使咳嗽发作缓解；有个人或家族过敏史，或气道呈离反应性，或过敏性等可作辅助诊断；除外其他原因引起的慢性咳嗽。 治疗要点】 去除病因、控制发作、预防复发。坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。 (一)去除病因 避免接刖过敏原，去除各种诱发因素，积极治疗和清除感染病灶。 (二)控制发作 主要是解痉和抗炎治疗。用药物缓解支气符痉挛，减轻气道粘腊水肿和炎症，减少粘痰分泌。 1.糖皮质激索糖皮质激素是治
38、疗哮喘的苗选药，能增加cAMP的合成，烯等介质的释放，预防和抑制气道炎症反应，降低气道的高反应性。一般的病例首选吸入疗法，如二丙酸倍氯米松、布他奈德吸人；对病情较重的急性病例给予泼尼松口服；列哮喘严重发作者，可静脉给药(如氢化可的松)。 2支气管扩张剂 (1)2-受体激动剂：可刺激陲受体，诱发cAMP的产生，使支气管平滑肌松弛和稳定 肥大细胞膜。常用药物有沙丁胺醇(salbutamc)，舒喘灵)、特布他林(terbutaline，喘康速)等。可采用吸人、口服等方式给药，其中吸八治疗具有朋挝少、起效快、副作用少等优点，是首选的药物治疗方法。 （2)茶碱类药物：具有解除支气管痉挛、抗炎、抑制肥大细
39、胞和啃贼细胞脱颗粒及刺激 儿茶酚胺释放等作用。常用氨茶碱、缓释茶碱(舒氟美)等。 (3)抗胆碱药物：抑制迷走神经释放乙酰胆碱，使呼吸道平滑肌松弛。常用异丙托溴铵 (ipratropine)。 3抗生索疑伴呼吸道细菌感染叫，同时选用适当的抗生素。 (三)哮喘持续状态的治疗 保持安静，必要时用水合氯醛灌肠。给予吸氧、补液、纠正酸中毒。早期、较大剂量应用氢化可的松或地塞米松等静脉滴注可在23天内控制气道炎症。亦可静脉滴往氨茶碱、吸人或静脉滴注&受休激动剂以缓解支气管痉挛。严重的持续性呼吸困难者司给予机械呼吸。 (四)预防复发 应避免接触过敏原，积极治疗和清除感染灶，祛除各种诱发因素。吸人维持量糖皮质
40、激素控制气道反应性炎症，是预防复发的关键。此外，特异性的免疫治疗，可使机体对过敏原产生耐受性；应lj胸腺肽等免疫调节剂提高机体免疫力、降低机体的敏感性。 1低效性呼吸世态与支气管痉挛、气道阻力增加有关。 2清理呼吸道无效与呼吸道分泌物粘稠、体弱无力排痰有关。 3焦虑与哮喘反复发作有关。 4知识缺乏缺乏有关哮喘的防护知识。 1环境与休息保持病室空气清新，温湿度适宜避免有害气味及强光的刺激。给患儿提供一个安静、舒适的环境以利于休息，护理操作应尽可能集中进行。 2维持气道通畅，缓解呼吸困难 (I)置患儿于坐位或半卧位，以利于呼吸；给予鼻导管或面罩吸氧，定时进行血气分 析，及时调耀氧流量保持PaO2在
41、7090mmHg(9.312.0kPa)。 (2)遵医嘱给予支气管扩张剂和糖皮质激素，并评价其效果和副作用。 (3)给予雾化吸人、胸部叩击或震荡，以促进分泌物的排出；对痰液多而无力咳出者， 及时吸痰。 (4)保证患儿摄人足够的水分，以降低分泌物的粘稠度，防止痰栓形成。 (5)若有感染，遵医嘱给予抗生素。 (6)教会并鼓励患儿作深而慢的呼吸运动。 3密切观察病情变化监测生命体征，注意呼吸困难的表现及病情变化。若出现意识 障碍、呼吸衰竭等及时给予机械呼吸。若患儿出现紫绀、大汗淋漓、心率增快、血压下降、 呼吸音减弱等戒现应及时报告医生并共同抢救。 4做好心理护瑚! (1)哮喘发作时，守护并安抚患儿，
42、鼓励患儿将不适及时告诉医护人员，尽量满足患儿 合理的要求。 (2)允许患儿及家艮表达感情；向患儿家长解释哮喘的诱因、治疗过程及预后，指导他 们以正确的态度对待患儿并发挥患儿的主观能动性。采取措施缓解患儿的恐惧心理。 5健康教育 (1)指导呼吸运动，以加强呼吸肌的功能：在执行呼吸运动前，应先清除呼吸道分泌 物。腹部呼吸运动方法：平躺，双手平放在身体两侧，膝弯曲脚平放；用鼻连续吸气井放松腹部。但胸部不士r张；缩紧双唇，慢慢吐气直到吐完；重复以上动作10次。向前弯曲运动方法：坐在椅h背仲直头向前向下低至膝部，使腹肌收缩；慢慢上升躯干并由 屏吸气扩张上腹部；胸部保持直立不动，由口将气慢慢吹出。胸部扩张
43、运动：坐在椅上将手掌放在左右两侧的最下肋骨上；吸气，扩张下肋骨，然后由口吐气，收缩上胸部和下胸部；用手掌下压肋骨，可将肺底部的空气排出；重复以上动作10次。 (2)介绍用药方法及预防知识：指导家长给患儿增加营养，多进行户外活动，多晒太阳，增强体质，预防呼吸道感染；指导患儿及家长确认哮喘发作的诱因，避免接触可能的过敏原，去除各种诱发因素(如避免寒冷刺激、避免食人鱼虾等易致过敏的蛋白质、避免呼吸道感染等)；教会患儿及家长对病情进行监测，辨认哮喘发作的早期征象、发作表现及掌握适当的处理方法；教会患儿及家长选用长期预防与快速缓解的药物，正确、安全用药；在适当时候及时就医，以控制哮喘严重发作。 (尹志勤)
