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1、肌松药作用的监测肌松药作用的监测 现代全麻包含了全身麻醉药，麻醉性镇痛药和肌肉松弛药。肌松药的应用，对维持适当麻醉，避免麻醉过深所导致的生理干扰、为手术提供安静术野和良好的操作条件，增加机体对气管插管的耐受具有不可替代的作用，已成为现代全麻的三要素之一。但是多年来，临床评价肌松药的标准多以临床征象为主，如睁眼、抬头、举臂、吐舌、潮气量及吸气负压等试验，因影响因素多，且很不精确，其实验结果评价肌松作用有很大局限性，故并不可靠。许多文献报道，可采用神经刺激器等进行肌松药的监测，有些可达定性，有些指标具有定量意义，对临床合理应用肌松药有很强的指导意义。 一、全麻期间肌松监测的意义 (1)决定最佳的气
2、管内导管插管时机。 (2)维持适当的肌松，保证对气管内插管的良好耐受，为术者提供松弛，安静的术野，保证手术各阶段顺利进行，尤其精细手术的进行。 (3)避免琥珀胆碱过量，并对其用量过多引起的II相阻滞作出正确诊断。 (4)合理使用药物，可节省肌松药量。 (5)决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量。 (6)指导肌松药的使用方法和追加肌松药的时间。 (7)对术后呼吸功能不全进行原因的鉴别，确诊是否存在肌松药的残余效应，及决定最佳拔管时机。 二、肌松药作用的监测方法 1神经刺激器 是临床上常规应用的肌松药作用监测仪，要求操作简单，轻便，安全可靠。脉冲宽度0.2-0.3ms，单相正弦波，电池使用时间长。理
3、想的神经刺激器应为桓流，呈线性输出。输出电压300-400V，当皮肤阻抗为0-2.5千欧姆时，输出电流25-50mA，最大电流60-80mA。但末梢较冷时皮肤阻抗增大(2.5-5千欧姆)，则输出电流减少，对刺激的反应降低，为克服上述缺点，神经刺激器应有电流指示及低电流报警，避免判断错误。远端电极放在近端腕横纹1cm尺侧屈腕肌桡侧，近端电极置于远端电极近侧2-3cm处。对尺神经刺激，产生拇指内收和余四指屈曲，凭视觉和触觉估计肌松程度。此方法系客观指标，主观评价的方法。 2加速度仪 为新型神经肌肉传递功能监测仪。基本原理根据牛顿第二定律，即力等于质量和加速度的乘积，公式为f=ma，因质量不变，力的
4、变化与加速度呈正比，即加速度可反映力的变化。测定时将微型加速度换能器，固定于拇指端腹侧，将刺激电极置于尺神经体表处，刺激方法与神经刺激器相同，技术要求恒流60mA，阻抗小于5千欧姆，脉冲信号4.2-4.3ms。当尺神经受刺激后，拇指移位换能器转换为电信号，输入加速度仪进行分析，可自动显示各项参考数并有图像与数据，以及趋向和打印。加速度仪监测神经肌肉功能的精确度与机械测定相似。而且换能器不易受外界影响，操作简单、方便，是可用于临床及临床科研工作的极好工具。 3肌机械图(MMG) 对腕部尺神经行超强刺激，用力移位换能器能测定拇收肌或外展小拇肌产生的收缩力，转换成电信号，经放大后显示在荧光屏上或打印
5、记录。为测量准确并重复性后，需加一定的前负荷(50-300g)，以使肌肉在收缩前处于等长状态。若前负荷低或没有前负荷均可使肌肉产生的收缩力降低，影响测定的准确性。该方法主要用于临床研究。 4肌电图(MEG) 诱发MEG是观察和记录肌肉的复合动作电位，评定相应肌电反应。电极可放在手部、腕部、前额或足底。但以刺激之神经为主，测定反应振幅和肌电活动的积分，代表运动单位肌电反应的总和。MEG主要用于科研和教学。测定肌电部位相对较多，准确性虽高，但不及肌机械图。因MEG测定的不是肌肉产生的收缩力，而是产生收缩力之前的电活动，可用于婴幼儿。 三、电刺激的类型和方式 1单次颤搐刺激（single twich
6、 stimulation) 刺激频率0.1-1Hz，刺激时间0.2ms，一般每隔10秒刺激一次，也可每秒刺激一次，以便使神经肌肉终板功能恢复至稳定状态。刺激频率越快，肌肉收缩幅度降低越明显，储存的乙酰胆碱消耗也越快。衰减与频率呈正比。单次颤搐刺激需在用肌松药测定反应对照值，用药后的测定值以对照值的百分比来表示神经肌肉功能的阻滞程度。其优点是简单，可用于清醒病人，并可作重复测试。缺点是敏感性差，终板胆碱能受体有75-80被阻滞时，颤搐反应才开始降低，90受体被阻滞时才完全消失。故单次颤搐刺激恢复到对照值水平时仍有可能存在非去极化肌松药的残余作用。 2四个成串刺激(train of four st
7、imulation，TOF) TOF又称连续4次刺激，频率2Hz，每次0.5ms的四个超强刺激，波宽0.2-0.3ms.，每组刺激为2秒，两个刺激之间相隔12秒，以免影响4次颤搐刺激的幅度。在给肌松药之前先测定对照值，4次反应颤搐幅度相同，即TOF(T4/T1)=1.0。用非去极化肌松药和琥珀胆碱引起II相阻滞时，出现颤搐幅度降低，第四次颤搐反应(T4)首先发生衰减，第一次颤搐反应(T1)最后发生衰减，根据TOF比值，判断神经肌肉接头部位功能阻滞类型和深度。T4消失表明阻滞程度达75，T3和T4消失阻滞程度分别达到80和90，最后T1消失，表明阻滞达100程度。如4次颤搐都存在则表面阻滞程度不
8、足75，去极化肌松药阻滞时，使4次颤搐反应幅度同时降低，但不发生顺序衰减，如剂量过大，可发生II相阻滞，T4T1比值小于50并有强直后增强现象。TOF是临床应用最广泛的刺激方式，可在清醒时取得对照值。即使没有对照值，也可直接读数，同样有临床指导意义。 3强直刺徽(tetanic stimulation) 当刺激频率增加时，肌肉可发生强直收缩，目前临床上采用50Hz持续5秒的强直刺激。其所诱发的肌肉收缩力量相当于人类自主用最大力量所能达到的肌肉收缩强度。大于50Hz则肌肉不能迅速作出反应，非去极化阻滞及琥珀胆碱引起II相阻滞时，强直刺激开始，神经未梢释放大量乙酰胆碱诚，神经肌肉功能阻滞被部分拮抗
9、，肌肉收缩反应增强，出现衰减现象(fade)。衰减程度取决于神经肌肉功能阻滞的深度，刺激频率和次数。停止强直刺激后，乙酰胆碱的合成量增多，颤搐反应增强，称强直后增强(post-titanic potentiation)。但在部分非去极化阻滞时，应用强直刺激后，因乙酞胆碱的合成和消除率加快，肌颤搐幅度可增强一倍以上，即谓强直后易化(post-titanic facilitation，PTF)现象。 4强制刺激后计数(post-titanic count stimulatiom ，PTC) 当肌松药作用使TOF和单次颤搐刺激反应完全消失时，在此无反应期间，先给1Hz单次颤搐刺激，然后用50Hz强宜
10、刺激5秒，3秒后用1Hz单次刺激16次记录强直刺激后单次颤搐刺激反应的次数，称PTCo PTC与T1开始出现时间之间的相关性很好，是较深度肌松的良好指标，并可预计神经肌肉收缩功能开始恢复的时间。 5双爆发刺激(double burst stimulation，DBS) 连续2组0.2ms和频率50Hz的强直刺激，每两次间隔20ms，两组强直刺激间相隔750ms，称DDS。如两次短阵强直刺激有3个脉冲，则称谓DBS3、3。但也有学者研究DBS3、2及DBS4、3。DBS的衰减与TOF的比值密切相关，应用DBS可在较深肌松条件下评价神经肌肉传递功能的状况。临床上应用DBS还可用于没有记录装置时能更
11、敏感地用拇指感觉神经肌肉传递功能的恢复程度。 四、肌松药作用监测的临床意义 可指示肌肉松弛程度。判断肌松恢复过程。监测非去极化肌松药阻滞和恢复过程。 主要应用TOF监测，一般从注药到TOF完全消失为起效时间，TOF消失期间为无反应期，T1消失为中度阻滞，注药到T4出现为T1高度25恢复，T1高度25-75的时间为恢复率或称恢复指数，TOF仅有一次反应为90-95阻滞。TOF四次反应都出现，指示神经肌肉传递功能60-95恢复。在没有记录的情况下，目测或用拇指感觉不能精确地估计起效和恢复时间，其价值只能监测肌松药用量过多，不能完全排除肌松药的残余作用。 琥珀胆碱双相阻滞： (1)I相阻滞，静注琥珀
12、服碱0.5-1.5mg/kg后产生典型的去极化神经肌肉功能阻滞。TOF和强直刺激反应无衰减，也无强直后易化现象。 (2)II相阻滞，血浆胆碱脂酶异常，用大剂量琥珀胆碱及正常患者持续静滴琥珀胆碱过量，可发生非去极化II相阻滞，又称脱敏感阻滞TOF及强直刺激反应发生衰减，并出现强至后易化现象。用琥珀胆碱持续静滴时，TOF监测可避免用量过多。胆碱脂酶正常的病人发生II相阻滞，可谨慎地用新斯的明拮抗，但胆碱脂酶异常者拮抗无效。 PTC的临床意义： (1)判断非去极化肌松药的阻滞深度。一些复杂精确的外科和眼科手术，必须防止病人突然移动，应维持PTC0，保证没有咳嗽和呃逆，横纹肌完全麻痹。 (2)指导非去
13、极化肌松药的连续输注。根据PTC数目调整输注速度。PTC数目减少表示阻滞深度增加，PTC10，TOF消失，PTC 5-10，可保证适当深度的阻滞。 (3)了解肌松作用恢复时间，以便及时追加药物或使用拮抗药。 五、肌松药作用监测的注意事项 1选择适当的刺激方法 如麻醉诱导时常选用单次颤搐和TOF，手术期间中度阻滞及恢复期间用TOF监测，如需深度阻滞则采用PTC，在恢复室病人应用TOF和DBS。 2熟悉监测仪的性能 多数情况下应用神经刺激器，目测或拇指感觉以主观判断肌松程度。但应备有能记录的神经肌肉传递功能分析仪，这在肝肾疾患、神经肌肉病变、肌松药持续输注的病人尤为适用。 3电极安放部位必须正确 用酒精清洁皮肤，并可涂电极胶，使皮肤阻抗小，刺激后可取得良好反应，使结果正确可靠。刺激部位以尺神经最常用。也可选用股后神经、腓总神经及面神经。 4，先测定对照值 在使用肌松药前先测定单次颤搐刺激和TOF反应的对照值，以了解肌松程度及恢复期。应注意在患者入睡后再测定基础值，以免引起不舒服的感觉。 5注意其他因素对肌松作用的影响 对有可能发生神经肌肉功能阻滞延长的病人，应加强肌松作用监测，并注意全麻药、局麻药、抗生意等与肌松药的相互作用，还应注意体温、肝肾功能、电解质与酸碱平衡等其他多种因素可能对肌松效应产生的影响，对监测结果作出正确分析和判断。
