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门诊手术同意书门诊麻醉知情同意及麻醉记录 姓名 性别 年龄 体重 Kg 拟行手术 麻醉方式 一. 一般情况：一周内有无感冒 烟酒史 手术史 药敏史 内科疾病 麻醉药品史 二. 患者应知内容： 1. 术前应禁食6-10小时，小儿4-6小时。 2. 术前应清洁，着宽松衣服，解除佩戴饰物由家属保管。 3. 术中可能发生麻醉并发症和意外情况，包括麻醉药品的特异反应、过敏反应、毒性反应，恶寒高热，恶心、呕吐，返流误吸，喉痉挛，低血压，呼吸微弱等。伴随疾患或重要脏器功能损伤的，可能发生不同程度的并发症和危险性。 4. 麻醉清醒后留院观察至少1小时，自我感觉无任何不适，方可离院，途中最好有责任能力的人陪伴。 5. 麻醉后至少24小时内不能骑车、驾车，不能作精细操作，不能做任何重要决定。 6. 麻醉后2小时可进食水，以清淡流质饮食开始，以不出现腹胀、恶心、呕吐为好。 已经理解上述内容，知晓注意事项并同意麻醉，请签字。 患者签名 家属签字 三. 麻醉记录 1.术前：血压 / mmHg 心率 次/分 呼吸 次/分 血氧 2.术中：血压 / mmHg 心率 次/分 呼吸 次/分 血氧 术中平稳 躁动 心率下降 呃逆 寒战其它 3.术后：意识恢复 呕吐 眩晕 其它 麻醉用药：芬太尼 mg 丙泊酚 mg 安定 mg 其它 麻醉医生 年 月 日
