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院外专家会诊申请书院 外 专 家 会 诊 申 请 书 患者 性别 年龄 科室 床号 住院号 入院诊断： 1、申请专家： 医院： 医师： 职称： 2、申请院外专家会诊原因： 3、拟请专家会诊时间： 4、我自愿申请院外专家来院对我/患者进行会诊，愿意承担外请专家来院会诊费用。 患者签字： 年 月 日 科室意见： 分管医师： 科 主 任： 年 月 日 医务科意见： 科主任： 年 月 日 分管院长意见： 签字： 年 月 日
