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1、住院患者的VTE风险和防治,上海交通大学医学院附属瑞金医院 呼吸科,概念,肺栓塞（PE）,血栓或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE）,流行病学特点,相对常见病住院病人发生率0.4%美国每年PE新发人数超过90万欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18.3%国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数411,诊断技术提高患病绝对数量上升 人口老龄化不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动经济舱综合症,发病趋势我国呈迅速增高趋势,Virchow理论,Rudolph Virchow1858年提出VTE形成三
2、联病理生理理论,VTE的危险因素,原发性危险因素凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏蛋白C、S缺乏XII因子缺乏血栓调节因子异常抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症,VTE的危险因素,强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2）卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖 怀孕/产前 静脉曲张,中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓,继发性危险因素,住院患者VTE的特点,是造成患者院内突发猝死
3、的重要原因原发疾病的存在导致症状不典型治疗往往受其他疾病和因素的干扰早期识别、积极预防是诊治的关键所在,如何早期识别？,VTE预防正确使用评分工具,综合评估患者VTE风险和出血风险,无大出血高度风险患者,无大出血高度风险患者,根据VTE风险制定预防策略,1.Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,2.Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226S,2012ACCP非骨科外科VTE预防指南Caprini评分：用于评估外科患者的VTE风险,1.Michael K.Gould,et al.Chest 201
4、2;141;e227S-e277S.,2012ACCP非骨科外科VTE预防指南 外科患者的出血危险因素,1.Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,下表中的出血风险适用于：普外科、腹盆外科（包含胃肠手术、妇科手术、泌尿外科手术）、血管外科；下表可以作为指南，辨识出高危出血患者或出血会带来严重后果的患者,2012ACCP非骨科外科VTE预防指南 推荐的外科患者VTE预防策略,1.Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,2012ACCP骨科手术VTE预防指南骨科大手术患者VTE预
5、防策略,*新型口服抗凝药目前既没有髋部骨折手术的适应症，也没有获得指南推荐,2012ACCP非外科VTE预防指南 Padua评分：用于评估内科患者的VTE风险,2.Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226S,2012ACCP非外科VTE预防指南 内科住院患者的出血风险评估,2.Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226S,下表中出血风险分度适用于内科住院患者（不包含重症监护患者）如果如果患者具备多重出血危险因素或者具备任何一个OR3的危险因素，则被视为高危出血风险,2012ACCP非外科VTE预防指南 推荐的内科住院患者
6、VTE预防策略,2.Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226S,*原文为：increased risk of thrombosis,瑞金医院防治流程（草案）,如何正确选择抗凝药物？,抗凝药物的分类,香豆素类：华法林肝素类：普通肝素、低分子肝素凝血Xa因子直接抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班凝血IIa因子直接抑制剂：水蛭素类（比伐卢定）、阿加曲班、达比加群、希美拉加群和美拉加群,抗凝药物作用位点-Xa及IIa因子发挥着重要的作用,VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N.NATURE.2008;4
7、51:914-918,组织因子,普通肝素低分子肝素,水蛭素达比加群阿加曲班,磺达肝癸利伐沙班,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,抑制Xa还是抑制IIa?从药理学上考量,抗凝治疗-普通肝素,起效快半衰期短抗凝作用消失快，适用于高危出血患者不经肾脏代谢适用于严重肾功能不全患者(CrCl 30ml/min)孕妇肝素诱发血小板减少症（HIT）发生率相对高，在使用普通肝素的第35日必须复查血小板计数要通过APTT监测抗凝效果，维持于正常的1.5-2.5倍剂量：首先给予负荷剂量20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注,抗凝治疗-普通肝素,Arch Intern
8、 Med 1996;156:16451649.,抗凝治疗-低分子量肝素,分子量 4000-5000 kDa根据体重给药，皮下注射，12次/日严重肾功能不全(CrCl 30ml/min)治疗剂量需减量使用预防剂量无需调整HIT和骨质疏松发生率较普通肝素低注意监测肝功能,低分子肝素的分类,所有低分子肝素的总称化合物名称,所有钙盐或钠盐的总称通用名,商品名,低分子肝素,不同低分子肝素的差异点,肝素的来源生产制造过程平均分子量，分子量分布分子链末端的结构抗Xa:IIa活性比值药代动力学，药效学特性临床循证,抗凝治疗-磺达肝癸钠,人工合成的肝素活性片段：戊多糖分子量：1728 kDa给药方法预防剂量 2
9、.5 mg i.h.qd治疗剂量需根据体重调整 100kg 10mg qd,肝素、低分子量肝素与磺达肝葵钠比较,特异性、竞争性、直接Xa因子抑制剂口服生物利用度高，不受饮食限制，起效迅速半衰期为7-11h不需要监测INR不会直接影响血小板聚集发生出血后使用重组因子VIIa,能部分逆转大剂量利伐沙班的抗凝作用,Perzborn E et al.J Thromb Haemost 2005;3:514521Tinel H,et al.Blood 2006;108:Abstract 915,抗凝治疗-利伐沙班,抗凝治疗-达比加群酯,口服的直接凝血酶抑制剂口服吸收，起效迅速固定剂量，无需监测抗凝效果经肾
10、脏代谢，半衰期12-17小时,Baetz BE,et al.Pharmacotherapy 2008;28:1354-73.,双香豆素类口服抗凝药，通过抑制依赖维生素K的凝血因子、的合成，从而发挥抗凝作用对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应初始使用VKAs时，必需与LMWH,UFH或磺达肝癸钠合用，直到INR 2.0超过24h(Grade 1A),抗凝治疗-华法林,Kearon et al.Chest 2008;133:454S-545S,口服抗凝药物比较,阿司匹林治疗VTE的“新概念”,阿司匹林是否具有临床环境中预防VTE的价值呢？WARFASA：阿司匹林可使VTE复发率下降42%；不增加出血风险。ASPIRE：阿司匹林未使VTE复发率下降，但显著降低了动脉血栓栓塞发生率。综合：有效抗凝治疗结束后服用阿司匹林100 mg/dVTE复发、动脉性心血管事件风险降低1/3避免停用口服抗凝药物之后短期内的血栓复发高风险,N Engl J Med 2012;366:1959-1967,长期抗凝治疗策略,建立健全抗凝防栓治疗同意体系,让医院不再成为VTE的众矢之的！,
