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11 简明疼痛评估量表简明疼痛评估量表 患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间： 评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ 是 否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 对日常生活的影响 10 对情绪的影响 10 对行走能力的影响 10 对日常工作的影响 10 对与他人关系的影响 10 对睡眠的影响 10 对生活兴趣的影响 10
