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爆破作业人员许可证申请表爆破作业人员许可证申请表 姓 名 出生日期 学 历 工作单位 通讯地址 户 籍 地 住 址 现从事爆破作业类别 性 别 民 族 技术职称 联系电话 籍 贯 邮政编码 公民身份证号码 专 业 爆破员 安全员 保管员 申请爆破作业类别 爆破员 安全员 保管员 从事爆破工作的简历和业绩 我对申报的所有材料的真实性负责，保证申请人具备完全民事行为能力。 所在单位法定代表人 声 明 法定代表人签名： 年 月 日 正面户 籍 地 公安机关背 景 审查意见 经办人签名： 年 月 日 单位所在 地 县 级 公安机关审查意见 经办人签名： 年 月 日 理论考试成绩， ，考核结果： 及格 不及格 培训考试 情 况 和 考核作业类别： 考核意见 考核组组长签名： 年 月 日 审核人签名： 签发人签名： 年 月 日 发证公安机关审批意 见 填表说明： 1、 本表所指爆破作业人员，仅含爆破员、安全员、保管员、不包括爆破工程技术人员； 2、 “户籍地公安机关背景审查意见”可单独附公安机关出具的等效证明材料； 3、 “单位所在地县级公安机关审查意见”一栏注明审查申请人有无违反民用爆炸物品管理规定或发生过爆破事故等情况； 4、 “培训考试情况和考核意见”可单独附培训机构出具的等效证明材料； 5、 此表应采用双面打印或双面复印，单面打印或单面复印无效。 背面
