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1、社区2型糖尿病管理规范,内容提要,糖尿病流行和防治现状糖尿病诊断和分型糖尿病的药物治疗社区糖尿病的管理流程,糖尿病 古老的疾病,公元前500年 公元前5-6世纪 公元17世纪 中国 印度 英国 黄帝内经 消渴症 尿甜 糖尿病,西学东渐，糖尿病的概念已为中国人接受；但中医仍称其为消渴症。,中国糖尿病流行的现状,近20年我国T2DM患病率急剧上升全国部分省市的调查1980年 0.67%人均年收入 376元1996年 3.21%人均年收入 1271元2002年 4-5%人均年收入 7078元现有糖尿病患者近4千万，IGT约34千万，其中超过95为2型糖尿病我国DM患病率还会继续增加,糖尿病的损害,近
2、期直接酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸酸中毒低血糖,远期潜在感染肾损害眼病神经病变外周血管病变心血管病变脑血管病变,因为糖尿病所付出的代价(WHO),DM者死亡率比普通人群高2-3倍。DM者心脏病卒中比普通人群高2-3倍。DM者失明率比普通人群高10倍。DM者下肢坏疽比普通人群高20倍。DM致肾脏病死亡占肾脏病死亡的第二位,中国2002年17省会城市调查：DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并发症病人13897元/年/人（占81%）,血糖控制情况（中国）,25.9,29.5,44.6,0,10%,20%,30%,40%,50%,6.5%,6.
3、5-7.5%,7.5%,18.4,15.9,65.7,0,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,6.1,6.1-7.0,7.0,HbA1c,FBG,不同血糖水平的患者比例(%),DCDCP,China 1997and 2001,糖尿病治疗达标形势不容乐观,在我国4000万的糖尿病患者中主动就诊的只占1/3，其中实现糖化血红蛋白达标即小于6.5%的比例只有不到25.9%,DCDEP China 1997 and 2001 Diabetes Care27：1047-1053，2004,问 题,为什么控制效果不好？能不能做好？如何做？,全科医师在糖尿病防治中的地位,糖尿病专业医师数
4、量严重不足糖尿病防治重点在社区，在基层 一级预防，全科医师是主角 通过学习与培训，全科医师也可进行二级和三级预防,安徽省政府关于加快发展城市社区卫生服务的实施意见明确规定,到2010年，我省将新建社区卫生服务机构1000个左右，其中社区卫生服务中心100个左右，社区卫生服务站900个左右。,糖尿病流行和防治现状糖尿病诊断和分型糖尿病的药物治疗社区糖尿病的管理流程,糖尿病的诊断,血糖值重复测定大于以上指标,空腹血糖大于7mmol/L(126mg/dl),任何时间血糖大于11.1mmol/L(200mg/dl),OGTT或餐后血糖大于11.1mmol/L(200mg/dl)；,有明显糖尿病症状,糖
5、尿病,三项指标满足1项即可作出诊断,糖尿病诊断新标准,空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)糖耐量减低(Impaired Glucose Tolerance,IGT),糖尿病前期有两种状态,IFG及/或IGT诊断标准,糖尿病 分型,1型糖尿病,妊娠期糖尿病,2型糖尿病,其它类型,糖尿病,胰岛素依赖型和非依赖性改为 1和 2型的原因是避免误解,1型糖尿病的发病机制自身免疫胰岛炎,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理,胰岛素 敏感性,胰岛素 分泌,大血管病变,30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%,2型 糖尿病
6、 糖耐量低减 血糖代谢 受损 正常糖代谢,2型糖尿病的发生（经瑞典S.Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于1997年编著的糖尿病发病的分子机制一书的第22章，131156页。）,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）产后6周需复查OGTT,重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病重新分型,糖尿病流行和防治现状糖尿病诊断和分型糖尿病的药物治疗社区糖尿病的管理流程,降糖药物,磺酰脲类药物餐时血糖调节剂（格列奈类药物）双胍类药物-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂(噻唑
7、烷二酮类药物)胰岛素,各类口服降糖药的作用部位,瑞格列奈（Repaglinide)磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,常用的磺脲类药物,磺脲类药物使用方法,适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首选小剂量起步，餐前服用（餐前半小时）剂量随血糖变化调整每种药物最大剂量通常为6片可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用，同类药物不联用。主要副作用-低血糖（最常见的为格列本脲）老年人慎用 可增加体重,磺脲类药物禁忌证,严重肝肾功能损害1型糖尿病糖尿病急性代谢紊乱怀孕和哺乳期妇女合并严
8、重感染或大手术前后,非磺脲类胰岛素促分泌剂,瑞格列奈（诺和龙、浮来迪）那格列奈（唐力）,Repaglinide(瑞格列奈)Nateglinide(那格列奈),短效的，2-4小时内促进胰岛素分泌，恢复餐后胰岛素早期分泌相，又称餐时血糖调节剂。餐前即刻服用疗效似磺脲类，但不与磺脲类联用治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性主要由肝脏代谢并排出，因此轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用可与双胍类、噻唑烷二酮类、胰岛素等合用,双胍类药物,种类二甲双胍（美迪康，格华止等）苯乙双胍（降糖灵）作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收
9、,双胍类药物,2型糖尿病病人一线用药，不增高血胰岛素水平，不增加体重，肥胖者首选除控制血糖外还可以减少心血管疾病的发生对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用二甲双胍最小有效剂量，500mg/日 最大剂量2000mg/日（国外3000mg/日）可与磺脲类、餐时血糖调节剂、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、以及胰岛素合用，单独使用不会引起低血糖,有胰岛素增敏作用.进餐时服用或餐中服用，可减少胃肠道反应,双胍类药物不良反应,常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见,二甲双胍禁忌症,肌酐大于1.4mg/dl(90%的病
10、例会出现肾功能衰竭)当天使用任何造影剂严重的充血性心力衰竭严重的肝脏疾病和酗酒,噻唑烷二酮类罗格列酮(文迪雅、太罗等)吡格列酮(艾汀、瑞彤等),罗格列酮/吡格列酮的适应证及效果,治疗2型糖尿病，单独应用或与磺脲类、胰岛素、双胍类、糖苷酶抑制剂合用降低空腹及餐后血糖单独应用可降低HbAlc约1%，与其他降血糖药合用，HbAlc下降更多起效较慢,明显降糖作用在2-3月后显现,噻唑烷二酮类药物的不良反应,头痛、乏力、腹泻单用一般不出现低血糖与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。可加重水钠瀦留,部分患者的体重增加。可增加心脏负荷,2级以上心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少肝功能损害,-葡萄糖苷
11、酶抑制剂,阿卡波糖（拜唐苹、卡波平）伏格列波糖（倍欣）,糖苷酶抑制剂用药指征,轻度空腹血糖上升的病人(空腹血糖不高于160mg/dL)餐后高血糖的病人可以和二甲双胍、胰岛素或胰岛素促泌剂合用糖耐量异常的病人,-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应,.主要不良反应为消化道反应。结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻.个别患者出现黄疸,-葡萄糖苷酶抑制剂禁忌症,18岁以下糖尿病患者慢性肠功能紊乱者孕期及哺乳期患者严重疝气、肠梗阻、消化道溃疡者,胰 岛 素,胰岛素的来源,动物（猪或牛）胰岛素人胰岛素人胰岛素类似物 超速效和超长效胰岛素,胰岛素治疗的不良反应,常见低血糖反应胰岛素性水肿（4-
12、6周）眼屈光不正2型肥胖病人体重增加罕见皮下脂肪萎缩或肥大胰岛素过敏胰岛素耐药,建议由上级医院确定胰岛素的使用！,联合用药,经过饮食控制运动单独使用一类药物血糖控制不满意应当采取两种或三种不同机制的药物联合使用,口服药物的联合应用,胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类,糖尿病血糖控制目标,良好 一般 不良 空腹血糖 4.46.1 7.0 7.0非空腹 4.48.0 10.0 10.0HbA1c 6.5 6.57.5 7.5,糖尿病流行和防治现状糖尿病诊断和分型糖尿病的药物治疗社区糖尿病的管理流程,社区糖尿病病例管理流程,社区糖尿病病例管理流程图说明,病例范
13、围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症,综合评估,合理分类,规范处理,糖尿病病例的评估,糖尿病病例评估（1）,危险情况和体征检查看问：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？患者是否心慌、出汗？上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。,评估（2）,检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的病人检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L）怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖
14、）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖20mmol/L），继续以下步骤,评估（3）,询问基本信息病历号，姓名，性别，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染,评估（3）,询问询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,评估（4）,检查 一般情况体重、身高、BMI、血压、腰围、臀围视力、眼底,评估（4）,检查相关检查血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿
15、常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等,建立健康档案，填写记录表,基本情况表（表1，粉红色表）初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病2型糖尿病患者年检表（表2，橙色表）确诊2型糖尿病的患者2型糖尿病患者随访表（表3，黄色表）2型糖尿病患者在每次管理过程中使用,分类,根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想：空腹血糖7mmol/L既往未诊断2型糖尿病的居民既往诊断2型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现
16、异常,分类,血糖较差（异常）：空腹血糖7mmol/L既往未诊断2型糖尿病的居民既往诊断2型糖尿病的居民血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，有药物副作用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常,处理（1）,分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要进行分类管理,处理（2）,未被确诊为糖尿病的居民2.8 mmol/l 7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与2周后随访,处理（3）,既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制
17、不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常,处理（4）,患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访；,处理（5）,患者未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊2周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。,处理（6）,出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访,处理（7）其他,合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育
18、告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和剂量下次随访的时间。,处理（7）其他,有针对性的健康教育提出改进意见制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性,处理（8）,糖尿病教育：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，即多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。,处理（8）,糖尿病教育：个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法
19、和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,处理（9）,特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊,处理（10）,自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖：不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为
20、阴性,处理（11）,告诉患者及家属如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗深大呼吸、皮肤潮红、发热视物模糊,转诊原则,确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时保护呼吸道急救车转诊,转出（由社区卫
21、生服务机构转向上级医院）,有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖：3.9mmol/L(70mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg出现明显的代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）
22、,初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。,
