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1、糖尿病与ACS,case,某男，78岁，糖尿病病程26年；近2年出现活动后胸闷、气短、心前区疼痛，近2月上述症状加重，静息状态下即可出现上述症状，服用“速效救心丸”不易缓解，目前无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难；既往有高血压病史，明确诊断“高血压病3级（极高危）”，现服用“卡托普利、尼群地平”降压治疗，血压控制在140/90mmhg左右；,case,动态心电图：窦性心动过缓，偶发房性早搏，短阵房性心动过速，偶发室性早搏，ST-T呈缺血型改变，心率变异增高，右束支传导阻滞。冠状动脉造影：右冠近端20-30%狭窄，中段20-30%狭窄，远段60-70%狭窄，后降支98%狭窄。左冠前降支近段70-80
2、%狭窄，中段95%狭窄。回旋支近段79-80%狭窄，远端98%狭窄。,case,case,诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，2型糖尿病，高血压病3 级（极高危）治疗：冠状动脉介入手术充分做好术前准备，择日行PCI，在左冠前降支近、中段，回旋支中、远段植入4枚支架。术后患者一般情况平稳，复查心电图较前无明显变化。,case,术后10小时患者出现胸痛，伴恶心、呕吐、大汗；心电监护提示：窦性心律，心率65次/分，室性早搏。急查心电图：窦性心律，右束支及左前束支传导阻滞，ST-T较前无明显变化。心梗三项：肌红蛋白稍增高，余正常。随后患者血压开始下降（70/40mmhg），心率增快（115次/分），心音低钝
3、。,case,急查心包超声：心包积液。抢救：停用单硝酸异山梨酯，给予升压治疗，并在床旁彩超引导下行心包穿刺，引流出150毫升血性积液。患者症状有所缓解，血压140/80mmhg，心率80次/分，心电监护提示频发室早。给予利多卡因抗心律失常。,case,5小时后患者再次出现胸痛、恶心、烦躁心电监护提示：窦性心律，心率130次/分，室性早搏。急查心电图：窦性心律，右束支及左前束支传导阻滞，ST-T较前无明显变化。心梗三项：正常。心超：心包积液较前减少。考虑疼痛由于引流管引起，给予吗啡止痛；给予法莫替丁抑酸。,case,1小时后患者出现四肢抽搐，心电监护示：室性心动过速。给予利多卡因200mg，分2
4、次静推，效果不佳，出现室颤，给予电除颤，效果不佳，出现室速、室颤、死亡。植入4枚支架后10小时，患者出现胸痛、心包积液、心律失常，请问死亡原因是？,当冠心病遇上糖尿病，心内科医生该如何面对？,目录,ACS合并糖尿病流行病学ACS合并高血糖的预后ACS合并糖尿病临床特点及治疗策略ACS期间血糖管理ACS合并糖尿病患者的长期管理,高血糖与心血管疾病关系密切,2型糖尿病是冠心病的等危症芬兰EastWest研究冠心病患者高发高血糖Navigator研究GAMI研究欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）中国心脏调查（China Heart Survey),2型糖尿病是冠心病的等危症,Laak
5、so M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907,EAST-WEST研究：18年随访结果,Navigator研究：高血糖者约占总人数的2/3,在43,509 例心血管高危人群中进行OGTT检测：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5%）,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,Navigator研究：心血管高危人群高发高血糖（近2/3）,NGT I-IFG IGT T2DM,心
6、血管高危人群 n=43,509,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,相对比例(%),61.5%,GAMI研究：AMI患者伴发高血糖（近2/3）,IGT40%,DM25%,NGT35%,出院n=168,IGT41%,DM25%,NGT34%,高血糖67%,3个月n=145,1年后n=124,高血糖66%,高血糖65%,急性心梗患者OGTT结果,Norhammar A,et al.Lancet.2002 Jun 22;359(9324):21
7、40-4 Bartnik M,et al.J Intern Med.2004 Oct;256(4):288-97,GAMI研究结论,2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67、66和65急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近2/3）相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖,25个国家110个中心n=4961中心类型：47%医院心内科病房 45%以门诊部为基础的医院 8%门诊部每中心观察2-6周2003年2
8、月到2004年1月,Bartnik et al.Europ Heart J.2004;25:1880,欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）,OGTT 人群(n=1,920),全部入组人群(n=4,961),超过1/2 存在高血糖,超过2/3 存在高血糖,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.,冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.,不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有2/3漏诊,欧洲心脏调查结论,高达 2/3 的冠心病患者合并高血糖
9、冠心病患者是糖尿病的高危人群,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.,中国心脏调查,中国7城市52家医院2005年6月1日8月31日冠心病患者3513人稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死急性冠脉综合征,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,OGTT：口服葡萄糖耐量试验,了解冠心病患者高血糖的情况,目的：确定冠心病患者糖代谢状况应用病例记录表(CRF)收集数据未诊断过糖尿病的患者均进行OGTT检查,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006
10、;27:2573-2579.,OGTT 人群(n=2,263),全部入组人群(n=3,513),大约2/3 存在高血糖,大约3/4 存在高血糖,冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有81%和87%漏诊,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,空腹血糖6.1mmol/L人群中仍有2/3血糖异常,Da-Yi Hu,et al.European Heart Jou
11、rnal 2006;27:2573-2579.,n2157,中国心脏调查结论：OGTT对诊断冠心病患者血糖异常十分重要,在冠心病患者中：53%合并糖尿病，24%属于糖尿病前期 仅检测空腹血糖，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏诊,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,中国心脏调查结果的意义,与西方研究结果一致的是：多数冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊 既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊与西方研究结果不一致的是：中国冠心病人群的高血糖比例更高中国患者负荷后高血糖的比例更高
12、,Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,目录,ACS合并糖尿病流行病学ACS合并高血糖的预后ACS合并糖尿病临床特点及治疗策略ACS期间血糖管理ACS合并糖尿病患者的长期管理,Haffner SM,et al.NEJM 1998,229-234,East-West研究：合并糖尿病患者CVD发生率明显偏高,Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907,（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）心肌梗死死亡 HR 0.9(0.6-1.5),男性心肌梗死死亡 HR 0.9(0.5-
13、1.4),女性心肌梗死死亡 HR 1.9(0.6-6.1),East-West研究：心肌梗死合并糖尿病死亡率明显增高,18年随访结果,主要心血管事件危险因素多元Cox比例风险回归分析,GAMI研究：糖耐量异常是心血管事件主要危险因素之一,Bartnik et al Eur Heart J 2004;25:1990,Norhammar et al.Lancet 2002;359:2140,GAMI研究：糖尿病与主要心血管事件发生率密切相关,GAMI 研究：糖耐量异常患者心血管事件发生率显著增高,Bartnik et al Eur Heart J 2004;25:1990,（p=0.003）,PC
14、I 治疗后，糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群,累积生存率,出院后随访时间(天),P=0.001,SR.Wilson,et al.Diabetes Care 27:11371142,2004,目录,ACS合并糖尿病流行病学ACS合并高血糖的预后ACS合并糖尿病临床特点及治疗策略ACS期间血糖管理ACS合并糖尿病患者的长期管理,ACS合并糖尿病临床特点,糖尿病合并ACS患者常无典型心绞痛症状，仅表现为气促、恶心或非典型部位疼痛，多达1/3患者甚至表现为无症状性心肌梗死。当糖尿病患者出现运动能力下降、食欲缺乏或其他非特异症状时，应注意排除ACS，获得早期诊断至关重要。非ST段抬高ACS（NS
15、TEACS）合并糖尿病以老年、女性患者多见，常合并慢性肾脏病、高血压、心衰、出血等并发症，预后较差。,ACS合并糖尿病临床特点,冠心病的主要病变在较大的冠状动脉血管，而糖尿病的主要病变在心肌和微血管，二者并存时病变更加广泛与严重。糖尿病合并ACS时病情更加严重，临床表现更为复杂、易合并心力衰竭、肾功能不全、卒中、和外周血管疾病。意大利Nicola Cosentino等研究显示，在首次发生急性冠状动脉事件时，糖尿病患者的冠状动脉粥样硬化程度重于非糖尿病患者，向罪犯血管的侧支循环更丰富，钙化斑块更为显著。,ACS合并糖尿病治疗策略,“糖尿病患者的心肌、血管和斑块更脆弱，并且常因临床表现为不典型症状
16、而导致诊断延迟。与无糖尿病ACS患者相比，糖尿病伴ACS者应更积极接受再灌注治疗。”Marx,N_Marx教授,2013年ESC与EASD联合推出糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南,对NSTEMI糖尿病患者，建议在72小时内接受冠脉血运重建治疗；血管病变较少（冠脉SYNTAX Score 22）的患者可选择PCI并首选药物支架，术后需密切监测肾功能；推荐多支血管及复杂病变(冠脉SYNTAX Score 22)的患者行CABG治疗，以改善存活率。,2013年ESC与EASD联合推出糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南,该指南强调阿司匹林是糖尿病患者冠心病二级预防的基本药物，ACS患者需联合使用P2
17、Y12受体阻滞剂。新近研究显示，氯吡格雷对心肌梗死的糖尿病患者的疗效不如非糖尿病心肌梗死患者，指南推荐使用普拉格雷或替格瑞洛。同时，指南建议对于存在肾功能损伤的ACS患者替格瑞洛优于氯吡格雷。,2013年ESC与EASD联合推出糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南,在抗凝治疗方面，目前尚缺乏糖尿病及非糖尿病患者存在明显差异的证据。此外，指南推荐ACS合并糖尿病患者使用受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，以减少心血管事件风险，改善预后。,ESC2015糖尿病合并新发ACS患者联用依折麦布降脂更有效,IMPROVE-IT是当前规模最大、持续时间最长的依折麦布相关试验，共纳入18144例ACS患
18、者；本次分析纳入4933例（27%）IMPROVE-IT研究糖尿病亚组患者，研究者发现依折麦布加他汀可使糖尿病患者1年时LDL-C降低1.1 mmol/L（单用他汀组降低0.6 mmol/L）。与安慰剂组相比，依折麦布治疗组糖尿病患者的主要终点事件风险相对降低14%（绝对降低5.5%，NNT=0.86；HR=0.86；95%CI=0.780.94），非糖尿病患者相对降低2%（HR=0.98；95%CI=0.911.04）。,N Engl J Med 2015.7.11,依折麦布联合他汀对糖尿病合并ACS患者尤为有效。依折麦布可阻断肠道对LDL-C的吸收，这点与他汀降脂机制不同。糖尿病合并ACS
19、，我们正努力管理的更好,目录,ACS合并糖尿病流行病学ACS合并高血糖的预后ACS合并糖尿病临床特点及治疗策略ACS期间血糖管理ACS合并糖尿病患者的长期管理,冠心病患者高血糖检测方法,稳定型冠心病患者 在所有的冠心病患者中，未诊断为糖尿病者，应常规行OGTT检测，即测空腹及口服葡萄糖后2小时静脉血浆血糖；如果无糖尿病症状，两次发现空腹血糖超过7.0mmol/L，即可诊断为糖尿病，不必行OGTT检测；如果有糖尿病症状，且一次空腹血糖超过7.0mmol/L，则可以诊断为糖尿病，亦不需行OGTT检测；对于血糖正常者，应按中国糖尿病防治指南进行一年一次的常规血糖检查。,冠心病患者高血糖检测方法,急性
20、冠脉综合征患者 入院一周后至出院前，未诊断糖尿病者，于病情稳定时进行OGTT检测；出院后三个月，于病情稳定时，进行OGTT复查，重新评价糖代谢状况。,冠心病患者高血糖的处理原则,稳定型冠心病患者控制目标：餐前血糖5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl），餐后小于10mmol/L（180mg/dl）20；监测方式：糖尿病住院病人常规行血糖监测；对于IGR（IGT和/或IFG）人群：心内科医生可选择生活方式干预，如为IGT，可适当药物治疗以控制血糖；对于糖尿病患者：必要时可应用胰岛素治疗，心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊。,冠心病患者高血糖的处理原则,急性冠脉综合征患者控制目标：血
21、糖接近6.1mmol/L（110mg/dl），必须小于10mmol/L（180mg/dl）20；监测方式：最初监测血糖3小时一次，随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间；静脉应用胰岛素控制血糖，应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测，避免低血糖发生，必要时请内分泌科医生会诊。,ACS期间血糖管理,NICE-SUGAR研究显示：危重患者强化血糖控制增加低血糖（包括严重低血糖）发生率，低血糖与死亡危险增加相关。多数危重患者血糖控制于7.810 mmol/L是较合适的目标值，推荐基础-餐时胰岛素治疗，采用有效和安全的降糖方案并且应密切监测血糖，以减少低血糖的发生率。,目录,ACS合并糖尿病流行病学ACS
22、合并高血糖的预后ACS合并糖尿病临床特点及治疗策略ACS期间血糖管理ACS合并糖尿病患者的长期管理,ACS合并糖尿病患者的长期管理,荷兰的社区研究显示：部分ACS糖尿病患者出院后不能坚持服药(如阿司匹林、他汀和受体阻滞剂等)，而服药依从性与患者1年后生存率密切相关。2型糖尿病伴ACS患者生活质量较低，抑郁症发病率较高，可能导致患者出院后药物治疗依从性下降，二级预防效果不容乐观，患者出院后停药显著增加患者死亡率。,ACS合并糖尿病患者的长期管理,“首次发生ACS的糖尿病患者出院后坚持服药(如阿司匹林、他汀和受体阻滞剂等)的情况并不乐观，而服药依从性与患者1年后生存率密切相关。我们不仅要了解患者的血糖、血压和血脂水平，更要了解患者的心理状况。”Rutten,case,答案：血管破裂思考：该患者应不应该行介入治疗？,Thanks for your attention!,
