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1、三甲康复科十二、康复治疗管理与持续改进 评审标准 评审要点 4121 进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导。 1制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。 41211 有康复诊疗指南/规范，2康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。 康复医师对每位康复患3开展临床早期康复介入服务。 者有明确诊断与功能评4康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同落实。估，制订康复治疗计划。符合“”，并 开展了临床早期康复介1科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。 入服务。 2主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 符合“”，并 患者康复效果明
2、显。 1有住院患者康复治疗的相关规定。 2住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。 3康复治疗计划由相关人员落实。 41212 住院患者康复治疗。 符合“”，并 1选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。 2主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 符合“”，并 患者康复计划落实，康复效果明显。 4122 向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗计划/方案，鼓励患者主动参与康复治疗。 1康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练
3、目的、方向性、期间、预后预41221 患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。 测、禁忌等。 2有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定。 3有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。 4患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。 5相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。 符合“”，并 1科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 2主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 符合“”，并 康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率 100%。 十二、康复治疗管理与持续改进 评审标准 评审要点 4123 功能康复的过程与训练的效果有记录，
4、康复治疗训练的人员具备相应的资质。 1有康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。 2有由具备资质的治疗师、护理人员及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。 41231 康复治疗训练人员具备符合“”，并 相应的资质。 1对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。 2科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。 3主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 符合“”，并 康复治疗训练人员资质符合要求，康复训练质量有持续改进。 41232 1有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。 2有康复意外紧急处置预案与流程。 制定康
5、复相关的医疗文3对相关人员有上述内容培训与考核。 3相关人员均熟知上述内容，并能遵循。 书书写要求、质量控质符合“”，并 标准、康复意外紧急处1科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 2主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 置预案。 符合“”，并 康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。 3对上述人员进行康复治疗训练知识与技能的培训与考核。 4开展康复治疗训练人员掌握相关的理论与技能。 1有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。 2有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。 3落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。 41233 4有康复
6、患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。 5相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。 对康复治疗训练过程有符合“”，并 1科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 记载。 2主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 符合“”，并 1对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。 2康复治疗训练质量持续改进有成效。 十二、康复治疗管理与持续改进 评审标准 4124 评估康复治疗的效果。 1有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序 每一个患者都进行定期系统的效果评定。 41241 通过病例讨论进行康复训练效果的评价。 其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价
7、，记录有定期的康复治疗与训讨论内容。 有无效中止康复训练的程序。 2相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。 练效果评定标准与程符合“”，并 1科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 序。 2主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 符合“”，并 康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。 1有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。 2有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。 3有康复医学科诊疗活动评价指标。 4有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。 评审要点 41242 对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、符合“”，并 科室按照评价指标定期对康复治疗训练
8、效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。 等有评价。 符合“”，并 康复治疗有效率90、年技术差错率1、病历和诊疗记录书写合格率90、住院患者康复功能评定率98%、设备完好率90、平均住院日30天。 4125 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用康复工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者康复安全，定期评价服务质量，促进持续改进。 41251 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。 1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小
9、组，负责科室质量与安全管理。 2有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。 3有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 4有康复医学科诊疗活动评价指标。 符合“”，并 1质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。 2主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。 符合“”，并 运用管理工具开展质量与安全管理，有完整的质量与安全管理资料，体现持续改进有成效。 1依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。 2相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。 符合“”，并 1对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。 2对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。 符合“”，并 培训完成率90%，对重点内容的考核合格率为 100%。 41252 开展质量与安全的教育与培训。
