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1、上环手术知情同意书贵州省毕节市赫章县计妇中心 宫内节育器放置手术知情同意书 服务机构名称： 门诊号： 编号： 经介绍，我知道宫内节育器的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。而达到避孕的目的。 通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。 放置宫内节育器后可能出现：月经改变或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。 我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限
2、度保证我的安全；事后我有权按照法律的程序维护我的权利。 结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是： 1、长效、安全。 2、简便，可逆。 3、对哺乳无影响。 身份证号： 护 送 人： 受术者签名： 医师签名: 日 期： 日 期： 编号： 高危标记： 是 否 宫内节育器放置/取出手术记录单 姓名 年龄: 职业： 诊断日期： 家庭住址： 电话： 邮 编： 主诉： 月经史：经期/周期 天经量：多 中 少 痛经：无 轻 重 末次月经 婚育史：未婚 已婚 孕 产 产次阴道分娩 剖宫产 现有子女 男 女 末次妊娠终止日期： 末次妊娠结局足月顺产哺乳否是 避孕史：末次避孕方法 避孕失败原因： 既往病
3、史： 药敏史 体格检查 体温： 脉搏 次/分 血压 妇科检查： 辅助检查： B超： 诊断： 处理： 医师签名： 日期： 放置/取出日期： 取器原因： 产后：天人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时 哺乳期闭经：否 是其他： 术时情况：子宫 位。 宫腔深度 cm 宫劲扩张：未扩 从 号扩张至 号 出血：无 有： 腹痛：无 有 宫内节育器种类：活性元宫 大 中 小 号 尾丝：无 有襻状尾丝 取出宫内节育器形态：正常 异常 术中用药及特殊情况： 宫内节育器生产企业： 预计可放置时间 术后处理： 2、告知术后注意事项预约随访日期 手术医生签名： 贵州省毕节市赫章县计妇中心 宫内节育器放置随访记录 编 号： 门诊号： 姓名 年龄 岁 住址 联系电话 第一次随访日期 末次月 主诉： 宫内节育器放置一月多 辅助检查： B超： 其它： 处理： 医生签名： 第二次随访日期 末次月经 主诉： 辅助检查： B超： 其它： 处理： 医生签名： 第三次随访日期 末次月经 主诉： 辅助检查： B超： 处理： 医生签名： 入院日期 末次月经 主诉 定位检查 女科检查 随访者
