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1、心内科教学查房 急性下壁心肌梗死,邳州市人民医院心内科 汤华,1,目标,掌握心绞痛、心肌梗死临床表现、诊断及鉴别诊断、预防措施,2,熟悉动脉粥样硬化和冠心病病因、发病机制和病理,3,4,了解无症状型、缺血性冠心肌病型及猝死型冠心病,能够对冠心病进行诊断、选择合理治疗方案,患者：许荣田，男，64岁病史汇报：*（实习学生）体格检查：*（实习学生）查房医师：*（主治医师）上级医师：印建荣（副主任医师）,患者许荣田，男，64岁，内科医生主诉：发作性胸骨后疼痛1周，再发30分钟现病史：患者近1周来无明显诱因下反复发作性胸闷胸痛不适，每次持续3到5分钟不等，含服“速效救心丸”或休息后可缓解，未予重视及治疗
2、；入院前30分钟左右患者无诱因再次出现上述症状加重，持续时间半小时以上，为胸骨后压迫样闷痛，紧缩感，并且进行性加重，伴有出汗，无明显放射痛，含服“速效救心丸”效果差，遂来我院急诊求治，急诊查心电图提示“急性下壁心肌梗死”，由于发病时间短，有急诊PCI治疗指征，建议急诊PCI治疗，患者及家人经协商后同意急诊介入治疗，遂收入院行急诊PCI。,病例摘要,既往史：既往有“高血压”病史10余年，最高血压达180/105mmHg以上，长期服用氨氯地平5mg/d治疗，血压控制基本正常；有2-糖尿病病史10年，服用二甲双胍及格列吡嗪治疗，血糖控制良好；否认肝炎、结核病史，否认脑血管疾病史，否认手术、外伤、输血
3、史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于江苏邳州，久居本地，无疫水接触史，无药物食物过敏史，无特殊烟酒嗜好，配偶、子女健康。,病例摘要,T36.5 P70次分 R18次分 Bp15090mmHg 平车推入病房，发育正常，营养良好，神清，查体合作。口唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界正常，心率70次分，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。,体格检查,肌钙蛋白：0.09ugmlCK-MB：6.0u/L心电图：窦性心律，II、III、avF ST段抬高02mv
4、,辅助检查（入院时）,中年男性长期高血压病、糖尿病病史反复发作性胸痛，持续半小时不缓解心电图特征性改变心肌损伤标记物阴性,病史特点,请思考：为什么心肌损伤标志物阴性？,我考虑的诊断：患者中老年男性，有以下心血管危险因素：年龄大于55岁；有长时间高血压、糖尿病病史，初步诊断如下：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁ST段抬高型心肌梗死 心功能killip I级 2.高血压病3级（很高危）3.2-糖尿病,您作为首诊医生，对该患者如何做出初步诊断？,Killip 级：无明显心力衰竭Killip 级：有心力衰竭，肺部罗音 50%肺野Killip 级：有急性肺水肿，肺部大 小、干、湿罗音Killip
5、级：心源性休克,Killip分级,病例分析诊断冠心病,近年来临床医学趋于将冠心病分为：不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脉综合征（ACS）（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）稳定型心绞痛慢性冠脉病（CAD）冠脉正常的心绞痛 无症状心肌缺血 缺血性心肌病,冠脉的血液供应,LAD-左室前壁，心尖部，前间隔RCA-左室膈面，后间隔，右心室，并可累及窦房结及房室结LCX-左室高侧壁，膈面，左房,ACS的病理生理学机制,Throux P.Acute Coronary Syndromes(2nd edition).42-52.,主要原因：动脉粥样硬化斑块伴或不伴血管痉挛的基
6、础上出现冠状动脉腔内血栓形成次要原因：栓塞、动脉夹层、血管炎、可卡因滥用、创伤等,心肌损伤标记物,心电图特征性改变,缺血性T波倒置损伤性ST段弓背向上抬高病理性Q波,心电图分期与动态改变,超急期 数小时内，无变化或出现异常高大两肢不对称的T波急性期 数小时后，ST段抬高，T波高耸，融合成单相曲线，数小时-2日内出现病理性Q波亚急性期 ST段抬高数日至两周左右，逐渐回到等电位线，T波变为平坦或倒置慢性期 数周至数月，T波倒置，两肢对称，可永久存在，也可在数月至数年恢复,心梗后第3天,心梗后第6天,治疗原则,缩小梗死范围维护心脏功能，防止心室重构防止再梗死处理并发症，提高存活率,治疗,监护和一般治
7、疗 解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他治疗 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 ACEI、ARB、螺内酯 极化液疗法 抗凝疗法,治 疗,再灌注心肌 积极的治疗措施，起病3-6小时最多12小时，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，缩小坏死范围，减轻心肌重塑，改善预后 介入治疗 药物溶栓疗法 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,PCI过程,PCI过程,病程观察：症状的改善心梗标志物动态演变心电图动态演变可能出现的并发症,1月3日TnI 0.523ug/L，较入院时升高,请思考：心梗可能有哪些并发症？,课后思考：1.心绞痛与急性心肌梗死如何鉴别？2.急性心肌梗死的部位与冠脉病变的血管有何相关性？3.介入治疗和溶栓治疗的适应症与禁忌症？4.冠心病如何进行二级预防？,感谢各位老师的指导！谢谢！,
