中药方剂学 考前总结.docx

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1、中药方剂学 考前总结解 表 剂 凡以解表药为主要组成成分,具有发汗、解肌、透疹等作用,可以解除表证的方剂,统称为解表剂,属于八法中的“汗”法。 肌表是入身的藩篱,所以外感六淫伤人,首先出现表证。所谓表证,是指六淫之邪侵入肌表而见发热、恶寒、头痛、身痛、脉浮等一系列症状者,此时邪气轻浅,应用辛散轻宣的药物使邪气从肌表而出,如果失时不治或治不得法,六淫之邪不能及时从外而解,则可内陷而变生他症,故解表剂在外感病的治疗中有非常重要的作用。因此,汗法冠八法之首是寓有深义的。 由于外感六淫有寒热之别,入体有虚实之异,故解表剂分为辛温解表、辛凉解表和扶正解表三类,分别适用于表寒证、表热证及虚入外感六淫而致的

2、表证。表寒证可因素体阳盛或素有内热而邪从热化,故辛温解表剂中可配伍适量的清热药;同样辛凉解表剂中亦可配伍适量的辛温药,但是这种寒热配伍必须切合病情,主次分明,否则互相牵制,反失其功,这一点必须结合代表方剂的组方持点具体分析、细心体会,才能真正理解与掌握。扶正解表剂中的扶正药作用为助药力以祛邪,必须适量而用,以防过量恋邪而有碍解表。 解表剂除主要用于解除表证外,还可用于治疗:麻疹初起。解表剂具有宣通肌表作用,可使疹毒由肌表向外透达,故麻疹初起可选解表剂。由于麻疹属于时邪疫毒所致,初起见肺卫风热证,故宜用辛凉解表剂。水肿初起。解表剂具发散之功,能使水从汗液排泄,又可使肺气宣发肃降,通调水道,小便增

3、多而水肿去。疮疡肿毒、痢疾、疟疾初起。此类疾病初起多有发热恶寒等表证,使用解表剂一方面解除表证,一方面使邪从外走,里邪出表。总之,不论何病,只要有表证出现,都可选用解表剂。 解表剂多用辛散与轻宣之品组方,煎药不宜太久,以兔药性耗散,作用减弱。解表剂宜温服或服后避风寒,增加衣被,以助取汗。解表取汗,以遍身浆策微汗为佳,不可太过与不及,汗出不彻,病邪不解,汗出过多,易耗气伤津甚或亡阳亡阴。若表邪未尽,又出现里证者,应先解表后治里,表里俱急者则表里双解。若病已入里或麻疹已透、疮疡已溃、虚证水肿、吐泻失水等均不宜用解表剂。服解表剂后,禁生冷、油腻之品,以免影响药物的吸收及药效的发挥。 7.1 辛温解表

4、 辛温解表剂,适用干外感风寒表证,临床症见发热恶寒,头项强痛,肢体酸痛,囗不渴,无汗或汗出而仍发热恶风,舌苔薄白,脉浮紧或浮缓,常用药物有麻黄、桂枝、羌活、荆芥、防风、苏叶等。邪在肌表,常致肺失宣降,故常配伍宣肺止咳化痰之品;肺气受阻者常配理气药;风寒夹湿者,常配怯湿药。代表方为麻黄汤、桂枝汤、九味羌活汤、小青龙汤等。 麻黄汤 伤寒论 组成 麻黄去节，三两 桂枝二两 杏仁去皮尖，七十个甘草炙，一两 用法 上四味,以水九升,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药煮取二升半,去滓,温服八合,服取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。 功用 发汗解表,宣肺平喘。 主治 外感风寒表实证。恶寒发热,头疼身痛,无汗而

5、喘,舌苔薄白,脉浮紧。 方解 本方证病因为外感风寒。风寒束表,营卫首当其冲,寒性收引凝滞，致卫阳被遏,故恶寒。卫气奋起抗邪,邪正交争,故发热。腠理闭塞,故无汗。卫气受邪,营阴郁滞,经脉不通,故头身疼痛。肺主气,合皮毛,外邪束表，毛窍闭塞,肺气不宣,故上逆而咳喘。综上所述,本方证病机为风寒束表,肺失宣降。 根据以上病机,治当发汗解表,宣肺平喘。方中麻黄味苦辛性温,入肺与膀胱经,善开揍理,其有发汗解表、宣肺平喘之功,故用以为君。桂枝解肌发表.温经散寒,既可助麻黄发汗解表,又可温经止痛,透营达卫而解除头身疼痛，用为臣药。杏仁降利肺气,与麻黄相配一宣一降.加强止咳平喘之功，为佐药。炙甘草既可缓和麻桂合

6、用之峻烈,使不致汗出太过而耗伤正气,是使药而兼佐药之用。药仅四味,但配伍严谨,组方得当。徐大椿赞曰;“治太阳诸证,无一味不紧切，所以谓之经方。” 配伍特点 麻黄、桂枝相配,-一发卫气之郁以开腠理,一透营分之郁以和营卫,相须为用,以增强发汗解表之功。 证治要点 以恶寒、发热,无汗而喘,脉浮紧为证治要点。 桂枝汤 伤寒论 组成 桂枝三两 芍药三两 甘草炙，二两 生姜三两大枣十二枚，擘 用法 上五昧,叹咀,以水七升,微火煮取三升,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服如前法;又不汗

7、,后服小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在考,更作服;若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、五辛、酒酪、臭恶等物。 功用 解肌发表,调和营卫。 主治 外感风寒表虚证。头痛发热,汗出恶风,鼻鸣干呕,苔白不渴,脉浮缓或浮弱者。 方解 外感风寒表虚证,伤寒论渭之太阳中风,证因风寒束表,营卫不和所致。风为阳邪而上行,卫为阳气而主外,同类相召,两阳相并。风邪鼓动卫阳之气外泄,邪正相争,故令头痛、发热而卫强,即伤寒论“阳浮热自发”。卫伤则固护津液功能减弱,故令汗出而营弱。其恶风者,卫气不能固表之象也。鼻鸣干呕，乃因肺胃同司肃降,邪扰于卫,肺胃之气不利所致。风寒在表

8、应以辛温发散而解表,但本方证属表虚,腠理不固,故以解肌发表,调和营卫,即祛邪调正兼顾为治。方中桂枝为君,助卫阳,通经络,解肌发表而祛在表之风邪。芍药为臣,益阴敛营,敛固外泄之营阴。桂芍等量合用，一治卫强,一治营弱,散中有收,汗中寓补,使表邪得解,营卫凋和。生姜辛温,即助桂枝辛散表邪,又兼和胃止呕。大枣甘平,意在益气补中,且可滋脾生津。姜、枣相配,是为补脾和胃、调和营卫的常用组合。炙甘草调和药性为使。 配伍特点 发中有补,散中有收。辛散而不伤阴,酸敛而不碍邪,解表中寓敛汗养阴之意,和营中有调卫散邪之功。 证治要点 本方以发热,恶风,汗出,脉浮缓为证治要点。 7.2 辛凉解表 辛凉解表剂,适用于外

9、感风热表证。症见发热、有汗、微恶风寒、头痛、口渴、咽痛、咳嗽、舌苔薄白或兼微黄,脉浮数等。常用辛凉解表、轻清宣透的药物,如薄荷、桑叶、菊花、柴胡、牛蒡子、葛根等为主组成的方剂。因其风热为病，首先犯肺,致肺气失宣,同时使津液耗伤,壅结成毒。故此类方剂,每常配清热解毒、宣肺利咽、生津止渴之品,如银花、连翘、桔梗、芦根之类。 桑菊饮 温病条辨 组成 桑叶二钱五分 菊花一钱 杏仁二钱 连翘一钱五分 薄荷八分 桔梗二钱 甘草生，八分 苇根二钱 用法 水二杯,煮取一杯,日二服。 功用 疏风清热,宣肺止咳。 主治 风温初起。但咳,身热不甚,口微渴,脉浮数。 方解 本方主治为风温初起。所谓风温是指感受风热病毒

10、所引起的外感热病。温邪上受,首先犯肺,故以咳嗽为主症。受邪轻浅,敌身不甚热,口微渴。病机为风温袭肺,肺失宣降。 根据以上病机,治以疏风清热,宣肺止咳。方中桑叶、菊花甘凉清轻,疏散上焦风热,且桑叶善走肺络,能清宣肺热而止咳嗽,同为君药。薄荷协桑、菊以疏散上焦风热;杏仁、桔梗宣肺降气,而止咳嗽,共为臣药。连翘苦辛寒而质轻,清热透表;芦根甘寒,清热生津止渴,共为佐药。甘草调和诸药,与桔梗相配尚能利咽止咳,为使药。 证治要点 以咳嗽、发热不甚、微渴、脉浮数为证治要点。 临床应用及加减变化 l)本方主治风温初起,邪在肺卫,以咳嗽为主的风热表证。温病条辨称本方为“辛凉轻剂”,言其药轻力薄。若邪甚病重者,可

11、仿原方加减。如“二三日不解,气粗似喘”,是兼气分有热,可加石膏、知母;若“肺中热甚,咳嗽较频，可加黄芩,清热止咳;口渴者,加天花粉,清热生津。此外,若肺热咳甚伤络，咳痰夹血者,可加白茅根、藕节、牡丹皮之类凉血止血;若咳痰黄稠,不易咯出者，可加瓜蒌皮、浙贝母之类,清化热痰。 2)本方能疏风清热,加决明子、夏枯草加强清解肝经风热之力，可以治疗风热眼疾;加牛蒡子、马勃、玄参、板蓝根、土牛膝,可治乳蛾。 3)本方不仅用于风温初起,吴塘(鞠通)尚用本方治疗感受秋燥，症见干咳无痰者。此即叶桂(天士)所谓“温自上受,燥自上伤,理亦相等,均是肺气受病”之理。 使用注意 风寒咳嗽禁用本方。本方药味系轻清之品,故

12、不宜久煎;若肺热甚者,可加味使用本方,否则药轻病重,难以奏效。 现代研究 现代药理研究表明,本方有显著的抗病原微生物、解热、抗炎、祛痰止咳、增强免疫功能及抗过敏作用。现代临床主要用于咳嗽明显而全身中毒症状较轻之感冒、流行性感冒、支气管炎。发热等全身中毒症状较重者需加清热解毒药方可获良效。另外,本方还可治疗急性扁桃体炎、流行性结膜炎属风热者。 银翘散 温病条辨 组成 金银花一两 连翘一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱 荆芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱 用法 共杵为散,每服6钱(18g),鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煮。肺药取轻清,过煮则味厚入中焦也。病重时约二时一服,日三服

13、，夜一服;轻者三时一服,日二服,夜一服,病不解者,作再服。 功用 辛凉透表,清热解毒。 主治 温病初起。发热无汗或有汗不畅,微恶风寒,头痛口渴,咳嗽咽痛，舌尖红,苔薄白或微黄,脉浮数。 方解 温病初起,邪在卫分,邪正相争,卫表开合失司,故发热,微恶风寒,无汗或有汗不畅温邪上犯,故咽痛咳嗽;温邪伤津则口渴,邪在卫分,故舌尖红，舌苔薄白或微黄,脉浮数。综上所述,本方证病机为温病初起,邪在肺卫。 根据以上病机,治宜辛凉透表,清热解毒,外散在卫之风热,内清在肺之热毒。方中重用银花、连翘为君,既有辛凉解表、清热解毒作用,又具芳香辟秽的功效。在透解卫分表邪的同时,兼顾了温热病邪多夹秽浊之气的持点。薄荷、牛

14、蒡子疏散风热,清利头目,且可解毒利咽;荆芥穗、淡豆豉辛而微温,助君药发散表邪，透热外出,此两药虽属辛温之品,但辛而不烈,温而不燥,与大队辛凉药配伍，可增强辛散透表作用,皆为臣药。芦根清热生津,竹叶清上焦热,桔梗宣肺止咳化痰,同为佐药。甘草既可调和诸药,又可合枯梗清利咽喉,属佐使之品。 配伍特点 本方配伍持点有二,一是辛凉之中配以小量辛温之品,既有利于透邪，又不悖辛凉之旨。二是疏散风邪与清热解毒并用,具有外散风热、内清热毒之功。 证治要点 以发热,微恶风寒,咽痛,口渴,脉浮数为辨证要点。 类方比较 本方与桑菊饮同为辛凉解表之剂,同有疏散风热作用,均可治疗温病初起,二方均有连翘、桔梗、甘草、薄荷、

15、芦根等五味药物,但银翘散中有银花配伍荆芥穗、豆豉、牛蒡子、竹叶,解表及清热之功较强,适用于热邪较重，重在卫表之证;桑菊饮中有桑叶、菊花、杏仁,肃肺止咳之功大,适用于卫表之邪较轻,重在邪伤肺络,以咳嗽为主症,发热不重,口微渴者。 7.3 扶正解表 扶正解表剂适用于体质索虚而又感受外邪的患者。体质素虚包括气虚、血虚、阴虚、阳虚。这类患者,若单纯解表,则正虚不堪发散,单纯补虚，则易留邪，故用药必须邪正兼顾方可。常以解表剂分别配伍益气、助阳、滋阴、养血药物组成方剂,使表证得解,正气不伤。代表方剂如败毒散、再造散、参苏饮,加减葳蕤汤等。 败毒散 小儿药证直诀 组成 柴胡洗，去芦 前胡 川芎 枳壳 羌活

16、独活 茯苓 桔梗炒 人参各一两 甘草半两 用法 上为末,每服二钱(6g),入生姜、薄荷煎。 功用 散寒祛湿、益气解表。 主治 气虚外感证。憎寒壮热、头项强痛、肢体酸痛,无汗，鼻塞声重，咳嗽有痰,胸膈痞满,舌淡苔白,脉浮而按之无力。 方解 本方所治证候系正气素虚,又感风寒湿邪所致的气虚外感证。风寒湿邪郁于肌表,故憎寒壮热,无汗,头项强痛,肢体酸痛。风寒犯肺,肺气失宣,故鼻塞声重,咳嗽有痰,胸膈痞闷,因其正虚气弱,无力祛邪外出,故脉虽见浮,但重按无力。 根据以上病机,治宜散寒祛湿,益气解表。方中羌活、独活并为君药,辛温发散,通治一身上下之风寒湿邪。川芎行血祛风,柴胡辛散解肌,并为臣药。桔梗升气,

17、枳壳下气,二药一升一降，气机得调,胸闷自除,咳痰减轻。前胡疏风祛痰，茯苓渗湿祛痰,皆为佐药。甘草调和诸药,兼以益气和中;生姜、薄荷为引，且助解表之功,皆属佐使之品。配以小量人参补气,使正气足则能鼓邪外出,还可使散中有补,不致耗伤真元。 证治要点 以憎寒壮热,肢体酸痛,无汗,脉浮按之无力为证治要点。 泻 下 剂 凡以泻下药为主组成,具有通便、泻热、攻积、逐水等作用,治疗里实证的方剂,称为泻下剂。属“八法”中的“下法”。 里实证所及范围甚广,包括气滞、瘀血、停痰、积饮、食滞、便秘、虫积等诸多有形之邪所引起的病证,本章只讨论治疗里实便秘和实热水饮证的方剂,余证治法另见其他专章。 由于病因不同,里实便

18、秘的表现有热结、寒结、燥结之不同。同时体质又有虚、实之差异,故又有正虚里实的情况存在。而水饮内停有阳水、阴水之分,本章见证属水热互结的阳水。根据以上适应证,本章方剂可分为寒下、温下、润下、逐水和攻补兼施五类。另外,由于病情有轻重,病程有长短,所以具体应用时,还有峻下、缓下之别。 使用泻下剂,必待表邪已解,里实已成;若表证未解,里实已成,则应视表里证的轻重,先表后里,或表里双解;若兼血瘀、虫积或痰浊,宜分别配伍相应的药物治之;对老年体虚、孕妇、产妇或正值经期,病后伤津以及亡血者,均应慎用或禁用。另外,泻下剂大都易伤胃气,故得效即止,惧勿过剂。同时,服药期问应忌食油腻及不易消化的食物,以防重伤胃气

19、。 8.1 寒 下 寒下剂适用于热结里实便秘证,症见大便秘结,脘腹胀满，疼痛拒按，潮热谵语,苔黄,脉实等,多以寒下法为治。常以大黄、芒硝泻热通便为主,若兼气滞不行,多配以厚朴、枳实、木香等以行气导滞,代表方如大承气汤;若兼水热互结,则可与甘遂、葶苈子等配用以攻逐利水,代表方如十枣汤。 大承气汤 伤寒论 组成 大黄四两，酒洗 厚朴八两，去皮，炙 枳实五枚 芒硝三合 用法 以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。 J 功用 峻下热结。 主治 l)阳明腑实证。大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语,手足撒然汗出

20、,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂，脉沉实。 2)热结旁流。下利清水,色纯青,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。 3)里热实证之热厥、痉病或发狂等。 方解 本方主治虽然有三,但以阳明腑实证为中心,其他热结旁流,以及里热实证之热厥、痉病或发狂等,与阳明腑实证症状虽异,病机则同，皆为实热积滞内结肠胃,热盛而津液大伤所致。 阳明主里,统属胃肠,以通降为顺,传化物而不藏。伤寒之邪人里化热，或温热之邪内侵中焦,与胃肠中宿食、燥屎相结,气机阻滞,腑气不通,故大便秘结,频转矢气,脘腹痞满疼痛;糟粕结聚燥屎结于肠中,故腹痛拒按，按之则硬;热在阳明,日哺(申至酉时)为阳明旺时,故日哺发热,如潮汛之有信;热扰神明

21、,故神昏谵语;里热内盛,津液被蒸迫外泄,故见汗出;四肢察气于胃，故手足溅然汗出较为明显;有形之热消灼津液,真阴欲竭,故舌苔黄燥,焦黑起刺。以上诸症前入归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”是自觉胸脘有压重、紧张、闷塞感;“满”是指脘腹胀满,按之有抵抗;“燥”是指热灼津伤,肠中粪便,既燥且坚;“实”是指热邪与燥屎互结,正盛邪实,大便不畅,腹痛拒按,苔黄,脉实等。 热结旁流乃里热炽盛,燥屎结于肠中,邪热蒸迫肠中粪水从旁而下,虽下利清水而腹痛不减。热厥是由实热积滞,闭阻于内,阳气被遏,不达四肢所致。四肢虽厥而肚腹仍热,扬手掷足,烦躁不安。热盛于里,阴液大伤,筋脉失养,又可出现抽搐,甚至胸满口噤,卧不着

22、席,脚挛急之痉病,如邪热内扰,则见神昏,甚至发狂。 根据以上实热积滞内结肠胃,热盛而津液大伤的病机,治宜峻下热结,以急下实热燥结,存阴救阴,即“釜底抽薪,急下存阴”之法。方中首选苦寒之大黄荡涤胃肠为君,以芒硝咸寒泄热、润燥软坚为臣,与大黄相须而用,助其泻积泄热之力。燥实内结,腑气不通,故又佐枳实行气破结,厚朴下气消满，既利肺、胃、大肠之气而除脘腹痞满胀痛,又藉其推荡之力,助硝、黄泻下热结。四药合用,共奏峻下热结之功。 本方峻下热结,可承顺胃气下行,使塞者通,闭者畅,故名之曰“承气”。 配伍特点 泻下与行气并重,行气以助攻下,泻下以助行气。 证治要点 以数日不大便,脘腹胀满,苔黄厚而干,或焦黑燥

23、烈,脉沉数有力为证治要点。 8.2 温 下 温下剂,适用于寒结里实之证,症见大便秘结,腹痛喜温,手足不温,甚或厥冷,舌苔白腻,脉沉紧等症。寒凝非温不散,积滞非下不除,故本类方剂常用泻下药大黄配伍温里药附子、干姜等组成,如大黄附子汤、温脾汤。若寒实冷积,暴急发病者,则多以辛热峻下的巴豆为主组方,如三物备急丸。 大黄附子汤 金匮要略 组成 大黄三两 附子三枚，炮 细辛二两 用法 以水五升,煮取二升,分温三服。若强人煮取二升半,分温三服。服后如人行四五里,进一服。 功用 温里散寒,通便止痛。 主治 寒积腹痛。便秘腹痛,胁下偏痛,发热,手足不温，舌苔白腻，脉弦紧。 方解 本方主治寒实冷积,正气未伤之证

24、。阳气不足,脾胃虚寒,运化失健,久而成寒积,故腹痛,大便秘结。胁下偏痛乃寒凝气滞之象。发热乃寒积内结,阻遏阳气,阳气被郁之故,并非内有邪热,一般在临床上并不明显。四肢厥逆乃寒邪内侵,阳气不通,不达四末之故,舌苔白腻,脉紧弦,亦是寒实之象。 寒实内结,非温不散,非下不去,故治以温里散寒,通便止痛。方中附子大辛大热,温里散寒,止腹胁疼痛为君。大黄泻下通便,荡涤积滞为臣。细辛辛温宣通,散寒止痛为佐。综观全方,大黄性虽苦寒,但与大量附子相配,则去性存用,三药合用,共奏温下之功。 证治要点 以便秘腹痛,手足不温,舌苔白腻,脉弦紧为证治要点。 8.3 润 下 润下剂,适用于肠燥便秘之证。症见大便秘结,小便

25、短赤,或身热,口干,腹胀或痛,舌红苔黄,脉滑数等。其成因有二:一是素体火盛,肠胃干燥,或温燥太过,热邪伤津而致大便秘结;二是肾阳不足,或病后肾虚、关门不利而致大便秘结。前者宜润肠与寒下法同用,如麻仁、杏仁等配伍大黄,代表方如麻子仁丸;后者宜润下法与温肾同用,常用温补滋润通便药如肉苁蓉、当归等为主组成方剂,代表方如济川煎等。 麻子仁丸 伤寒论 组成 麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤，炙 大黄一斤厚朴一尺.炙,去皮杏仁一升，去皮，熬，别作脂 用法 六味为末,炼蜜为丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服。渐加,以知为度。 功用 润肠泻热,行气通便。 主治 脾约证。肠胃燥热,脾津不足,大便秘结,小便频数。 方

26、解 本方主治乃肠胃燥热,脾津不足之便秘,伤寒论称之为“脾约”。脾主为胃行其津液,今胃中燥热,脾受约束,津液不得四布,但输膀胱,而致小便频数,分利太过,肠失濡润,故见大便干结。 根据“燥者润之”、“留者攻之”的原则,治以润肠泻热、行气通便。方中用麻子仁润肠通便为君药;大黄苦寒泄热、攻积通便,杏仁降气润肠,白芍养阴和里,共为臣药;枳实、厚朴下气破结,加强通便之功为佐;使以蜂蜜、润燥滑肠。诸药合而成丸,共奏润肠通便之功。 本方是在小承气汤基础上,减轻大黄、厚朴用量,加质润多脂的麻仁、杏仁、芍药、蜂蜜而成,一则益阴增液以润肠通便,二则甘润之性以减缓小承气汤攻下之力,而且原书用法中提到“饮服十丸,日三服

27、,渐加”,服用量小,这都说明本方重在缓下,其目的在于润肠通便。 本方又名麻仁滋脾丸、脾约麻仁丸、脾约丸。名“滋脾”、“脾约”者,都是明喻本方主治胃肠燥热、脾津不足、“其脾为约”之意。 配伍特点 本方润而不腻,攻而不峻,具有“攻润相合”的配伍持点。 证治要点 以大便秘结、小便频数、舌苔微黄为证治要点。 十枣汤 伤寒论 组成 芫花熬 甘遂 大戟各等份 用法 三味等份,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合去滓,纳药末。强人服一钱匕(2g),羸人服半钱(lg),温服之,平旦服。若下后病不除者,明日更服,加半钱。得快下利后,糜粥自养。 功用 攻逐水饮。 主治 l)悬饮。咳唾胸胁引痛,心下痞鞭

28、,干呕短气,头痛目眩,或胸背掣痛不得息,舌苔滑,脉沉弦。 2)水肿。一身悉肿,尤以身半以下为重,腹胀喘满,二便不利。 方解 本方所治病证,皆由水饮壅盛于里所致。水积胁下、咳唾引痛者,谓之悬饮。水饮迫肺,肺气不利,故咳唾短气,水停胸胁,气机受阻,故胸胁作痛,甚或胸背掣痛不得息。饮为阴邪,随气流行,停于心下,气结于中,则心下痞硬。水气犯胃,胃失和降,则见干呕。水停胸胁,清阳不升,饮邪上扰,则头痛目眩。脉沉主里,弦主饮、主痛。所谓实水即水肿属实证者。水湿壅盛,停积脘腹，上下充斥,内外泛溢,故一身悉肿。湿性重浊,其性下趋,故身肿下半身为重,水湿内积,攻窜上迫,则肺气壅实不降,阻滞气机则腑气不畅、气化不

29、行,故肿胀喘满、二便不利。 以上二证,临床表现虽异,而水饮内积、邪正俱实则同,惧非一般化饮渗湿之剂所能胜任,治必峻剂攻逐。方中甘遂善行经隧之水,大戟善泄脏腑之水，芫花善除胸胁伏饮痰癖,三者皆峻,各有专攻,合而用之,相须相济,逐水饮、除积聚、消肿满之功甚著,经隧、脏腑、胸胁积水皆能攻逐。然三者秉性毒峻,大凡毒药治病,峻剂攻邪,最易伤人正气,损害脾胃,故配大枣肥者十枚煎汤去滓后温服,意在大枣之甘,益气和中护胃,缓和三药峻毒,一则使逐水而不伤正气， 再则减少药后不良反应。 证治要点 以咳唾胸胁引痛,或水肿腹胀,二便不利、脉沉弦为证治要点。 和 解 剂 凡具有和解少阳、调和肝脾、调和寒热、表里双解等作

30、用,治疗伤寒邪在少阳、肝脾不和、寒热错杂以及表里同病的方剂,统称和解剂,属于“八法”中的“和法”。 和解剂原为治疗邪入少阳而设,少阳属胆,位于半里半表,既不宜发汗,又不宜吐下,惟有和解一法讲为适当。然胆附于肝,互为表里,肝胆二经发病可相互影响,且肝胆疾病又可累及脾胃,导致肝脾不和,如胁胀或痛、脘胀腹痛、神疲食少,大便搪泄,脉弦缓等。若中气虚弱,寒热互结,又可导致肠胃不和,症见心下痞满,呕吐下利等。此外,表证末除,里证又急者,仅解表而里证不去,治其里而外邪难解。故和解剂除和解少阳以治少阳病外,还包括调和肝脾以治肝郁脾虚,调和寒热以治寒热互结,表里双解以治表里同病,所以本章方剂可分为和解少阳、调和

31、肝脾、调和寒热、表里双解四类。 和方之制,和其不和也。故凡病兼虚者,补而和之;兼滞者,行而和之;兼寒者,温而和之;兼热者.凉而和之;兼表者,散而和之;兼实者,攻而和之。凡邪在肌表,或邪已入里,阳明热盛者,皆不宜使用和解剂。 9.1 和解少阳 和解少阳剂,适用于伤寒邪在少阳证,症见往来寒热,胸胁苦满,默默不欲;饮食,心烦喜呕,以及口苦、咽干、目眩、脉弦等。常用柴胡与黄芩或青蒿相配的主组方。兼有气虚者,佐以益气扶正之品,以防邪深入;若兼湿邪者,佐以通利湿浊之品,导邪下泄。代表方如小柴胡汤, 蒿芩清胆汤。 另外,疟疾由邪伏膜原所致,以往来寒热为主症。膜原居半表半里,古人亦有“症不离少阳”之说,所以本

32、节方剂亦可用于治疗疟疾。但疟疾有多种证候,治法与方剂也不是和解剂所能概括,仍应根据证候予以辨证选用恰当的治法与方剂。 小柴胡汤 伤寒论 组成 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草三两炙半夏半斤,洗 生姜三两，切 大枣十二枚,擘 用法 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升，日三服。 功用 和解少阳。 主治 l)伤寒少阳证。往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦咽 干,目眩,舌苔薄白,脉弦者。 2)妇人热入血室。经水适断,寒热发作有时;以及疟疾、黄疸等病而见少阳证者。 方解 本方为和解少阳,治疗少阳证之主方。少阳为三阳之枢,一旦邪犯少阳,徘徊于半表半里之间,外与阳争

33、而为寒,内与阴争而为热,故往来寒热，为少阳证之典型症状。少阳经脉起于目锐眦,下耳后,入耳中,其支者，会缺盆，下胸中,贯膈循胁,络肝属胆,故邪在少阳,经气不利,郁而化热,故见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满之症。肝胆郁热不解,横逆犯胃,胃失和降,故见心中烦热,喜呕,嘿嘿不欲饮食。舌苔薄白,是邪在半表半里,未入里化热之征。脉弦是肝胆为病,少阳经气郁滞,不得疏泄之主脉。若妇人经期感受风邪,而寒热发作有时,系邪热内传,热与血结,故经水不当断而断。 根据以上病机,治疗之法,宜和解少阳。方中柴胡味苦平微寒,主升主散，为少阳经专药,用之轻清升散,可清透少阳半里之邪从外而解,重用为君;黄芩味苦寒,善清少阳相火,使半

34、里之邪,得以内彻,故为臣药;君臣配合，一散一清，共解少阳半表半里之邪。胆气犯胃,胃失和降,佐以半夏、生姜和胃降逆。人参、甘草、大枣益气和中,既扶正以助黄疸祛邪,又实里以防邪入,亦为佐药,甘草又能调和诸药为使。 配伍特点 以祛邪为主,兼顾正气,以和解少阳为主,兼和胃气，使邪气得解,枢机得利,脾胃调和,则诸证自除。 证治要点 以往来寒热,胸胁苦满,苔白,脉弦为证治要点。 9.2 调和肝脾 调和肝脾剂,适用于肝脾不和的病证。其证多由肝气郁结,横犯脾土,或因脾虚不充,肝失疏泄,而肝木乘脾,以致脘腹胸胁胀痛,神疲食少,月经不调,腹痛泄泻,以及手足不温等证。常用疏肝理气药如柴胡、枳壳、陈皮等,与健脾药如白

35、术、茯苓、甘草等配伍组方。代表方如四逆散、逍遥散。 四逆散 伤寒论 组成 甘草炙 枳实破，水渍，炙干 柴胡 芍药各十份 用法 上四味,岛筛,白饮和,服方寸匕,日三服。 功用 透邪解郁 疏肝理气。 主治 l)阳郁厥逆证 手足不温,或身微热.或咳,或悸,或小便不利,或腹痛或泄利,脉弦。 2)肝脾不和证 胁肋胀闷,肮腹疼痛.脉弦等。 方解 本方在方寒沦中主冶“少阴病,四逆”。四逆证成因不一,见证亦各有区别。本证缘于邪传经入里,气机为之郁滞,不得疏泄,导致阳气内郁,不能达于四末,而见手足不温,属于热厥或阳厥之范畴.与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质的区别,正如李中梓(士材)所说“此证虽云四逆,必不甚冷,或指头

36、微温，或脉不沉微,乃阴中涵阳之证,惟气不宣通,是为逆冷。”肝郁脾滞则气不宣通,不通则痛,故脘腹或胸胁痛;肝郁脾滞不能升清降浊,是以泻利下重;肝失疏泄，脾失健运,影响水道通调或及于心,或及于肺,则病或咳,或悸,或小便不利。 根据以上肝郁气滞、肝脾不和的病机,治以透邪解郁,疏肝理脾。方中柴胡入肝、胆经,升发阳气,疏肝解郁,透邪外出,为君药。芍药敛阴养血,柔肝止痛,与柴胡合用,敛阴合阳,条达肝气,且可使柴胡升散而无劫阴伤血之弊。佐以枳实理气解郁,泄热破结,与柴胡为伍,一升一降,加强调畅气机之功,共奏升清降浊之效;与芍药相合,可理气血,治腹痛烦满。使与甘草,益气和中，调和诸药，与芍药相合,更能缓急止痛

37、。四药合用,共奏透邪解郁,疏肝理脾,和中缓急之功。 配伍特点 一散一敛,舒阳气而和阴气,且升散而无劫阴之弊,一升一降,调畅气机,共奏升清降浊之效。 证治要点 以手足不温,或胁肋疼痛,脉弦为证治要点。 逍遥散 太平惠民和剂局方 组成 甘草微炙赤,半两 当归去苗,锉,微炒 茯苓去皮，白者 芍药 白术 柴胡去苗，各一两 用法 上为粗末,每服二钱(6g),水一大盏,烧生姜一块切破,薄荷少许,同煎至七分，去渣热服,不拘时候。 功用 疏肝解郁,养血健脾。 主治 肝郁血虚脾弱证。两胁作痛,头痛目眩,口燥咽干,神疲食少,或往来寒热,或月经不调,乳房胀痛,脉弦而虚者。 方解 本方是为肝郁血虚,脾失健运之证而设。

38、肝主藏血,体阴而用阳,主疏泄，喜条达而恶抑郁,脾主运化,为气血生化之源,木土相关,常相互影响。若七情郁结,肝失调达,肝气郁结而乘脾,思虑过度,阴血暗耗,或脾失健运,营血化生不足而不能濡养肝体,肝气横逆,于是形成木不疏土、土不荣木的变化。足厥阴肝经“布胁肋,循喉咙之后,上入顽颗,连目系,上出额,与督脉会于巅”,故肝郁血虚则两胁作痛,头痛目眩;郁而化火,故口燥咽干;肝藏血,主疏泄,肝郁血虚在妇女则可见月经不调,乳房胀痛。脾失健运则见神疲食少。脾为营之本,胃为卫之源,脾胃虚弱则营卫受损,不能调和而致往来寒热。 根据以上分析,本方证病机是肝郁血虚,脾失健运,重点是肝郁,故治宜疏肝解郁,养血健脾。方中柴

39、胡疏肝解郁,以顺肝性,使肝气得以条达为君。当归、白芍养血柔肝,补肝体而助肝用,使血和则肝和,血充则肝柔,共为臣药。白术、茯苓益气健脾,使营血生化有源。炙甘草益气和中,又可助茯苓、白术以健脾气,又可配白芍以缓急止痛。用薄荷、生姜者,意取薄荷辛散之性,助柴胡以疏散郁之气，透达肝经郁热,生姜煨过,降逆和中,且能辛散达郁,俱为佐药。柴胡为肝经引经药,又兼使药之用。诸药配伍,气血兼顾,肝脾共调,立法全面,用 药周到,故为调和肝脾之名方。 配伍持点 一是疏肝与养血并施,使血和则肝和,血充则肝柔;二是柔肝与 键脾相配,实脾土而御木侮,木荣则土旺,为气血兼顾,肝脾共调之方。 证治要点 以两胁作痛,神疲食少,月

40、经不调,脉弦而虚为证治要点。 9.3 调和肠胃 调和肠胃剂适用于邪犯肠胃,寒热夹杂,升降失常而致心下痞满,恶心呕吐,脘腹胀满,肠鸣下利等症。常用干姜、黄芩、黄连、半夏等辛开苦降为主,配以人参、甘草补气和中组成方剂,代表方如半夏泻心汤。 半夏泻心汤 伤寒论 组成 半夏半升，洗 黄芩 干姜 人参各三两 黄连一两 大枣十二枚,擘 甘草三两，炙 用法 上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮,取三升.温服一升,日三服。 功用 寒热平调,散结除痞。 主治 寒热互结之痞证。心下痞,但满而不痛,或呕吐,肠鸣下利,舌苔腻而微黄。 方解 本方在伤寒论原系小柴胡汤证误下,损伤中阳,少阳之邪乘虚入内而致寒热互结的心下

41、痞证。胃居中焦,为阴阳升降之枢纽,中气虚弱,寒热互结,遂成痞证。满而不痛者,未与有形之邪博结也;中气既伤,升降失常,故上见呕吐,下见肠鸣下利。 ; 根据以上病机,治宜调其寒热,益气和胃,散结除痞之法。方中以辛温之半夏为君,辛开散结,苦降止呕。臣以辛温之干姜温中散寒。再用苦寒的黄芩、黄连泄热开痞。四药相配共成寒热平调、辛开苦降之剂。脾胃俱虚,当有所补,故用人参、大枣为佐,甘温益气,以补脾虚。使用甘草补脾和中,调和诸药。纵观其组成，乃小柴胡汤去柴胡、生姜加黄连、干姜而成。 配伍特点 寒热并用以和其阴阳,苦辛合用以调其升降,补泻兼施以顾其虚实,为本方的配伍持点。 证治要点 以心下痞满,呕吐泻利,苔腻

42、微黄为证治要点。 9.4 表里双解 表里双解剂适用于表里同病,表里同病有表寒里热,表热里寒,表实里虚,表虚里实以及表里俱寒，表里俱热,表里俱虚,表里俱实等多种情况,本节主要选取治疗外有表证.里有寒症以及表证未解,里热已炽证候的方剂,常用解表药配合相应攻下药、清热药组成。代表方剂有大柴胡汤、葛根芩连汤等。 大柴胡汤 金匮要略 组成 柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半斤 生姜五两 枳实四枚炙 大枣十二枚 大黄二两 用法 上八味，以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎，温服一升，日三服。 功用 和解少阳，内泻热结。 主治 少阳阳明合病。往来寒热,胸胁苦满,呕不止,郁郁微烦,心下痞硬,或心下满痛,大便不

43、解或下利,舌苔黄,脉弦数有力者。 方解 本方主治少阳与阳明合病,以少阳为主的病证。邪在少阳,故往来寒热,胸胁苦满,呕不止与郁郁微烦,则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重,心下痞硬或满痛、便秘、苔黄、脉弦数有力,为邪人阳明,化热成实之象,若里气壅实,升降不利,里热下迫，大肠传导失司,又可见协热下利之热结旁流征象。 由上可见,本方证乃邪犯少阳,阳明两经,症兼少阳、阳明之候。病在少阳,本应禁下,但在邪热内结，胃象已实的情况下,必须表里兼顾,故治以和解少阳,内泻热结。方中柴胡专入少阳,疏邪透表为君药。配黄芩和解清热,以除少阳之邪,轻用大黄并配枳实，内泻阳明热结,又兼行气消痞,共为臣药。芍药缓急止痛,配大黄可治腹中实痈,配枳实可调和气血;半夏和胃降逆,重用生姜,止呕之功更著,以治呕逆不止;大枣和生姜相配,能和营卫而行津液,并调和诸药为使药。 本方系小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成,亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，兹将上方加减之具体药物及其意义分析如下。 因少阳之邪渐次传里.阳明实热已结,且正气不虚,故不用小柴胡汤之人参、甘草,呕逆不止,故重用小柴胡汤之生姜,以加强止呕之功,且生姜还有协柴胡加强散邪之功。本方治证虽有阳明热结,然其仅心下痞硬满痛,而未涉及全腹,可见其程度较轻,故方中仅用小承气汤之半(大黄用量减半,并去厚朴),加芍药主要是为了加