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1、产科护理应急预案及流程妇产科危重病人护理流程 质量控制流程 医嘱：通知病人病危 责任护士严格执行疾病护理常规、危责任护士或值班护士对病人进行全面评估， 重病人护理常规，按护理级别巡视观察病人，正确找出病人现存或潜在的风险因素，可能出现执行医嘱、实施各种护理措施 备好抢救药品、器材 氧气吸入、心电、血压、血氧监测， 30一60分钟记录一次监护参数 保持静脉通路通畅， 根据医嘱正确及时给药，加强各种管道护理 保持呼吸道通畅，必要时气管插管、 辅助呼吸做好心理护理， 加强与病人或家属的沟通。 加强基础护理和生活护理， 预防并发症 随时记录出入量，记录危重病护理记录 密切观察病情、严格交接班 的并发症
2、，并制定出相应的护理措施，并认真落实 填写危重病人护理要点和高危病人风险预案上报表 护士长组织全科护理人员对此病人进行讨论，讨论的内容： 1、责任护士或值班护士对病人现存或潜在的风险因素，可能出现的并发症评估是否全面、准确 2、制定的护理措施是否具体有针对性 3、护士长进行点评，提出重点问题和护理要求 按危重病人护理流程进行护理 将高危病人风险预案上报表交至护理部 护理部接到上报表后，到病区查看护理措施落实情况如：基础护理、专科护理、管道护理，询问病人护士巡视情况、健康宣教是否到位，病人对护理工作、服务质量是否满意，并征求意见；提问责任护士对病人的掌握情况，对存在问题进行现场指导和点评 护理部
3、将检查情况即时反馈与护士长 护理部填写督导意见将上报表存档，年终进行统计总结、反馈 突然发生病情变化时的应急程序和流程 1、应立即通知值班医生。 2、立即准备好抢救物品及药品。 3、积极配合医生进行抢救，如医生不能立即赶到，护士应采取力所能及的处理措施，如：吸氧、吸痰、建立静脉通路、测量生命体征等。 4、告知患者家属，做好家属的安慰工作。 5、通知科主任、护士长，必要时通知医务科或者院总值班。 6、做好抢救护理记录。 患者突然发生病情变化时的护理流程 评估 l 患者生命体征、意识、瞳孔出现变化 l 患者病情出现变化 初步判断 病情变化 通知值班医生 测量生命体征，做好抢救准备 配合抢救工作 通
4、知科主任、护士长，必要时通知医务科或总值班 给予家属心理支持 做好护理记录 空气栓塞的应急程序和流程 1、一旦发生空气栓塞，立即关闭输液、输血管道，通知医生。 2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背。 3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态。 4、吸氧，酒精湿化。 5、给与心电监护，监测生命体征、血氧饱和度。 6、遵医嘱给与激素、气管解痉剂、镇静剂等药物应用，对症处理。 7、注意观察患者的肺部呼吸音、心脏体征、面色、胸闷、气促、出汗等。 8、做好心理安慰。 空气栓塞的护理流程 评估： u 输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀； u 听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。 初步
5、判断 空气栓塞 立即通知医生 紧急处理： 1、关闭输液、输血管道；2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背；3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态；4、吸氧；5、心电监护； 6、心理安慰。 确认有效医嘱并执行 1、激素；2、气管解痉剂；3、镇静剂；4、对症处理。 监测： 1、生命体征； 2、血氧饱和度；3、肺部呼吸音；4、心脏体征； 5、面色、胸闷、气促、出汗等。 急性肺水肿的应急程序和流程 时间： 地点：产科护士站 主持人： 参加人员： 1、患者出现急性肺水肿，立即通知医生。 2、立即停止输液，保留静脉通路。 3、端坐卧位，双腿下垂。 4、高流量吸氧，酒精湿化，平喘及减低肺泡表面张力，必要时四
6、肢轮扎。 5、心电监护，监测患者生命体征。 6、遵医嘱应用镇静剂、扩血管药、强心、利尿剂、激素等； 7、密切观察患者痰的颜色、性质及量、肺部体征、心脏体征、尿量，输液量及速度。 8、做好护理记录。 9、严格交接班，加强巡视。 10、心理安慰。 急性肺水肿的护理流程 评估： u 在输液过程中出现突发胸闷、呼吸急促、端坐呼吸、发绀、咳嗽、咳痰、咳泡沫样血痰、面色苍白、大汗淋漓； u 心前区压迫感或疼痛； u 肺部布满湿啰音、心率快、心律不齐。 初步判断 急性肺水肿 立即通知医生 紧急处理： 1、立即停止输液，保留静脉通路；2、端坐卧位，双腿下垂；3、高流量吸氧，酒精湿化；4、心电监护；5、必要时四
7、肢轮扎；6、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、镇静剂；2、扩血管药；3、强心、利尿；4、平喘及减低肺泡表面张力；5、激素。 监测： 1、生命体征； 2、痰的颜色、性质及量；3、输液量及速度；4、血氧饱和度；5、肺部体征；6、心脏体征；7、尿量。 青霉素过敏性休克的应急程序和流程 时间： 地点：产科护士站 主持人： 参加人员： 1、预防：用药前应详细询问有无过敏史，有过敏史者，禁止做过敏试验。皮试阴性着，首次用药后，须观察30分钟，以防意外。 2、一旦病人出现过敏反应，立即停药、平卧、吸氧，同时快速通知值班医生及其他医护人员，进行紧急处理。 3、遵医嘱即刻皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5-
8、1ml，如症状不缓解可每隔半小时皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险为止。 4、遵医嘱给予地塞米松5mg，静脉推注或加液静滴。 5、应用抗组胺类药物如盐酸异丙嗪25-50mg/min。 6、针刺人中、十宣、涌泉等穴。 7、病情仍不见好转、血压不回升者，需补充血容量，并酌情给予多巴胺、阿拉明等升压药，呼吸受抑制者可肌注尼可刹米、山梗菜碱等呼吸兴奋剂。喉头水肿者可行气管切开，呼吸心跳停止着立即行人工呼吸及胸外心脏按压等。 8、对症处理：烦躁不安者给予镇静剂，肌肉瘫痪无力时可注射新斯的明0.5-1mg。 9、抢救同时应密切观察体温、脉搏、呼吸、血压和一般情况的变化，未脱离危险时不宜搬动。 10、通
9、知科主任、护士长，必要时通知医务科、护理部及总值班。 11、认真记录患者抢救过程。 12、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。 青霉素过敏性休克的护理流程 严格预防过敏性休克的发生 详细询问过敏史 皮试阴性者，首次用药后，须观察30min并告知患者注意事项 有过敏史者禁做皮试试验 评估 1. 呼吸道阻塞症状：病人感觉胸闷，喉头堵塞伴濒危感，表现气急、紫绀、口吐白沫。 2循环衰竭症状：面色苍白，出冷汗，脉细弱、血压下降。 3中枢神经系统症状：表现烦躁不安、头晕、面及四肢麻木、意识丧失，抽搐，大小便失禁。 4皮肤过敏症状，瘙痒、荨麻疹及其他皮疹。 初步判断 快速通知值班医生及其他护理人员，通知科
10、主任、护士长，通知医务科、护理部，夜间通知总值班 病人出现过敏性休克 紧急处理 1、立即停药、平卧、吸氧遵医嘱即可给病人0.1%盐酸肾上腺素0.5-1ml iH及其他药物治疗，配合医生进行抢救 确认有效医嘱并执行： 1、血管活性药；2、强心药3、糖皮质激素；4、维持水、电解质及酸碱平衡；5、病因处理。 监测： 1、生命体征；2、意识、神志、面色；3、颈静脉及末梢循环；4、尿量；5、CVP；6、血气分析。 保持舒适： 1、避免过多搬动；2、休息，减少干扰； 输血、输液反应抢救的应急程序和流程 时间： 地点：产科护士站 主持人： 参加人员： 1. 发现患者有输液反应时，保留静脉通路，更换液体及输液
11、器，保留发生反应的药物、液体及输液器。 2. 通知医生，遵医嘱应用药物如异丙嗪、地塞米松、保持呼吸道通畅，吸氧、吸痰，取舒适体位，寒战病人注意保暖。 3. 准备好抢救药物及器械如气管插管用物、除颤仪；必要时协助医生应用药物及抢救仪器。 4. 监测生命体征，T、P、R、BP神志、心理状态。 5. 保存输血器输血袋及余血宋检验科，必要时取患者血样一起送检验科。 6. 及时记录抢救记录，包括生命体征变化、用药效果、疾病转归。 7. 若病人要求监测化验应由值班医生、护士、医务科及患者家属共同封存液体。并按规定妥善保存。 8. 发热病人退烧后，根据情况更换潮湿被褥衣物。 输液反应抢救护理流程 评估： u
12、 在输液过程中出现发冷、寒战、发热，T38C； u 恶心、呕吐、头痛、脉速。 。发现患者有输液反应时 保留静脉通路，更换液体及输液器 通知医生 监测生命体征 保持呼吸道通畅，吸氧、吸痰，取舒适体位，寒战病人注意保暖 准备好抢救药物及器械如气管插管用物、除颤仪 保留发生反应的药物、液体及输液器 遵医嘱应用药物如异丙嗪、地塞米松、安络血 T、P、R、BP神志、心理状态 发热病人退烧后，根据情况更换潮湿被褥衣物 必要时协助医生应用药物及抢救仪器 若病人要求监测化验应由值班医生、护士、行政听班及患者家属共同封存液体。白天送药检所化验；夜间暂放入冰箱保存，白天再化验 及时记录抢救记录，包括生命体征变化、
13、用药效果、疾病转归 急性全身性过敏反应的应急程序和流程 时间： 地点：产科护士站 主持人： 参加人员： 1.患者出现急性全身性过敏反应，立即通知医生。 2、立即切断过敏原，如药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通路。 3、平卧或低半卧位，吸氧，予以保暖。 4、遵医嘱肾上腺素0.5mg皮下注射，应用抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等，应用呼吸兴奋剂、血管活性药、纠正酸中毒等药物。 5、心电监护，密切观察患者生命体征。 6、心理安慰。 7、观察患者的意识、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。监测患者的尿量 8、做好护理记录。 9、保持病室安静，空气清洁。 10、口腔和皮肤护理；保持营养供给。 11、提
14、供心理支持。 12、告之过敏原，并在住院、门诊病历上作出标志。 急性全身性过敏反应护理流程评估接触药品、食品或物品后；突然胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、初步判断急性全身性过敏反应通知医生紧急处理1、切断过敏原，如药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通路；2、平卧或低半卧位；3、保暖；4、心电监护；6、心理安慰。确认有效医嘱并执行1、肾上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧；3、抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等；4、应用呼吸兴奋剂；5、应用血管活性药；6、应用纠正酸中毒药物监测1、意识；2、呼吸；3、血压、脉搏、心率，心律及心电图；4、尿量；5、皮肤粘膜出血、
15、出汗、皮疹。保持舒适：1、保持病室安静，空气清洁；2、口腔和皮肤护理；3、保持营养供给；4、提供心理支持；5、告之过敏原，并在住院、门诊病历上作出标志。高热的应急程序和流程 时间： 地点：产科护士站 主持人： 参加人员： 1. 患者出现高热，立即通知医生。 2. 遵医嘱予物理降温：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，温水擦浴。 3. 观察降温效果，若物理降温效果不明显，遵医嘱药物降温：遵医嘱增加液体摄入：多饮开水，2500ml/d，高热量、易消化流质，静脉补液。 4. 必要时留取血标本。 5. 心电监护，密切观察患者生命体征及意识水平；伴随症状及热型。 6. 观察患者皮肤状况、营养状况以及
16、液体出入量。 7. 做好护理记录。 8. 心理安慰。 高热的护理流程 评估： u T39； u 皮肤潮红、灼热； u 心率加快； u 呼吸加强、加快。 初步判断 高 热 立即通知医生 紧急处理： 1、物理降温：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，温水擦浴；2、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、药物降温：非甾体抗炎药，中药治疗，对因治疗，糖皮质激素；2、增加液体摄入：多饮开水，2500ml/d，高热量、易消化流质，静脉补液；3、必要时留取血标本。 监测： 1、降温效果；2、生命体征及意识水平；3、伴随症状及热型；4、皮肤状况；5、营养状况；6、液体出入量。 刀口缝线裂开的应急程序和流程
17、时间： 地点：产科护士站 主持人： 参加人员： 1. 发现腹壁或会阴侧切口缝线裂开，立即通知医生。 2. 用无菌敷料覆盖暴露的切口，密切观察生命体征，备好抢救用物及药品。 3. 安慰病人，做好心理护理，让病人绝对卧床休息，禁止翻身。 4. 需再次入手术室手术者，积极做好手术准备；不需进手术室者，配合医生做好切口处理及紧急救治。 5. 据实做好护理记录，通知科主任和护士长。 6. 分析切口缝线裂开的原因，制定预防措施。 刀口缝线裂开护理流程 评估 刀口缝线裂开程度 发现刀口缝线突然裂开 立即通知医生 用无菌敷料覆盖暴露的刀口 密切观察生命体征，备好抢救用物及药品 安慰病人，做好心理护理，让病人绝
18、对卧床，禁止翻身 需再次入手术室手术者，积极做好手术准备 不要进手术室者，配合医生做好刀口处理及紧急救治 据实做好护理记录，通知科主任和护士长 分析刀口缝线裂开的原因，制定预防措施 药物不良反应应急预案与流程 时间： 地点：产科护士站 主持人： 参加人员： 1、护士严格按医嘱用药，严格执行“三查、八对”准确掌握药物的配伍禁际， 2、告知病人用药注意事项、作用和副作用。 3、在用药过程中密切观察药物疗效和副作用。 4、若病人出现药物不良反应，立即采取相应的处理措施：减慢液体滴速或停止用药，同时立即报告医生，根据医嘱给予对症处理。必要时通知科主任和护士长。 5、填写药物不良反应报告单，上报药剂科。
19、 6、严密观察病情变化，重点交接班，做好护理记录。 药物不良反应应急处理流程 护士严格按医嘱用药，剂量准确、用药途径正确，掌握药物的副作用 告知病人用药注意事项和副作用 在用药过程中密切观察药物疗效和副作用 若病人出现药物不良反应，立即采取相应的减慢液体滴速或停止用药 处理措施 必要时通知科主任和护士长。 即可报告医生根据医嘱给予对症处理 填写药物不良反应报告单，上报药剂科 严密观察病情变化，重点交接班，做好护理记录 孕妇坠床/摔伤时的应急程序和流程 时间： 地点：产科护士站 主持人： 参加人员： 1. 孕妇不慎坠床/摔伤，立即至床前，同时马上通知医生。 2. 对孕妇的情况做初步判断，如测量血
20、压、心率、呼吸、监测胎心音等，了解有无腹痛、阴道有无流液等。 3. 医生到床后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。 4. 根据病情，将孕妇移至床上。 5. 遵医嘱开始必要的检查及治疗。 6. 向科主任、护士长汇报。 7. 通知孕妇家属，与家属有效沟通。 8. 认真记录患者坠床/摔伤的经过及抢救过程。 9. 查找原因，加强防范措施。 坠床/摔伤时的护理流程 评估 昏迷,癫痫,躁动病人如一过性脑缺血(TIA) ,脑卒中病人，低血糖反应,阿-斯综合征， 不当的身体约束，关节活动不好的病人等。 根据病情，预见坠床/摔伤可能性 对患者进行安全宣教 躁动病人实施保护性约束 加床档 发现
21、患者坠床/摔伤 根据病情移至患者床上 进一步检查与治疗及病情观察 通知患者家属，与家属有效沟通 通知科主任、护士长 认真记录患者坠床/摔伤的经过及处理过程，严密交接班 查找原因，加强防范措施 精神分裂症孕产妇的治疗、护理流程 时间： 地点：产科护士站 主持人： 参加人员： 1、科室收治精神分裂症的孕产妇，需通知科主任及护士长， 2、精神分裂症的孕产妇最好安置于单人病房，告知病人家属不得离开病人，24小时设专人陪护。 3、同时采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人， 4、婴儿和产妇分开安置，防止伤及婴儿，婴儿给予人工喂养。立即通知主管医生或值班医生 5、如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫处
22、或相关部门，协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。 6、协助医生请专科会诊。 7、遵医嘱给予药物治疗或送专科医院治疗。 患者外出或外出不归时的应急程序及流程 时间： 地点：产科护士站 主持人： 参加人员： 1、发现患者外出应马上通知病室主管医生及科主任、护士长。 2、通知医务科和护理部，夜间通知院内总值班。 3、查找患者联系电话，与家属联系。 4、尽可能查找患者去向，必要时可通知保卫科协助寻找患者。 5、患者返回后立即通知院总值班，再次向患者讲解住院规则，希望配合医院工作，如果是老年人、告知病人家属不得离开病人，24小时设专人陪护。 6、若寻找不到病人，拨打“110”。需两人共同清
23、理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交科室领导妥善保存。 7、认真记录患者外出过程。 患者外出或外出不归时的应急程序及流程 发现患者外出后立即通知病房主管医生及科主任、护士长 通知医务科和护理部，夜间通知院内总值班 查找患者联系电话，与家属联系 积极查找患者去向，通知保卫科协助寻找患者 患者返回后，立即通知有关部门 若寻找不到病人，拨打110。将患者贵重物品、钱款由两人共同清理、妥善保存 记录患者外出过程 发生火灾时的应急预案流程 时间： 地点：产科护士站 主持人： 参加人员： 1、发现火情苗头或迂有火灾事故时，应立即向保卫科值班室报警，并通知院总值班或上级领导。火情严重时，直接拨打火警“119”，并告知准确方位。 2、根据火势，利用现场灭火器材，组织人员进行扑救。 3、火情无法扑救时，应迅速组织引导现场病人、陪人疏散、撤离到安全地带，保护患者生命安全。 4、尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品、贵重仪器设备、重要医疗文件。 5、组织人员撤离时，不要乘电梯，走安全通道。
