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1、人感染H7N9禽流感调查表附件1. H7N9禽流感流行病学调查问卷和填表说明 附表1 H7N9禽流感个案调查表 问卷编码 一、病例的发现/报告情况 1.病例的首次发现单位(具体到科室)：_ 1.1联系方式: (1)电话:_ (2)传真: _ (3)E-mail: _ 1.2发现时间: 年月日时 2.首次报告单位: 2.1接到报告单位: 2.2报告方式: 电话 传真 E-mail 其它 2.3报告时间: 年月日时 2.4报告疾病名称: 二、 病例一般情况 1.病例姓名： 家长姓名(若14周岁，请填写): 2.性别： 男 女 3.国籍： 4.民族：汉族 其它,_ 5.出生日期： 年月日(如出生日期
2、不详，则实足年龄：岁或月) 6.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 7.学习或工作单位： 8.联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话: 9.职业： 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆 餐饮业 商业服务 工人 民工 农民 牧民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务 待业 医疗机构工作人员 其他 三、 病例的发病与就诊经过 1.发病日期：年月日 2.首诊医疗机构名称(具体到科室):_ 3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药： 是 否 不知道 3.1若自行服药，则服药名称:_ 四、病例的临床表现 1.临床表现(可多选): 发热：体温(最高)
3、_ 持续时间:_天 寒战 咳嗽 咳痰 咽痛 头痛 鼻塞 流涕 肌肉酸痛 关节酸痛 乏力 胸闷 气促 呼吸困难 腹泻 结膜炎 其它临床表现:_ 3.是否服用“达菲” 是 否 不知道 4.1如果回答“是”，请填写详细服药情况，包括服药起止日期、服用剂量、是否有副作用等:_ 五、病例生活习惯、既往健康史 1.饭前洗手: 每次均洗手 偶尔洗手 从不洗手 其它 2.是否抽烟：是 否 3.1若抽烟，每天几支：14支 59支 1020支 20支以上 4.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选) 哮喘 慢性支气管炎 其它慢性肺部疾病 冠心病 糖尿病 肾病 免疫缺陷 其它慢性疾病:_ 5.是否怀孕： 是,孕
4、期_月 否 6.一年内是否接种流感疫苗： 是 否 六、病例发病前的暴露情况 1.发病前7天内是否接触有“感冒”症状的病人： 是 否 不知道 1.1接触方式主要是： 近距离相处，但没有说话；近距离面对面说话; 直接接触; 接触患者分泌物; 接触患者碰触过的物体，如门把手，毛巾，桌子等; 吃过患者烹饪的食物 1.2接触患者时是否采取防护措施及其它预防措施: 带手套 穿防护服 带口罩 服用抗病毒药物 无任何防护措施 1.3接触者是否被确诊为H7N9禽流感病例: 是 否 不知道 2.发病前7天内，是否到过H7N9禽流感病毒学实验室: 是 否 2.1若曾到过实验室，是否进行防护： 是 否 3 发病前7天
5、是否到过以下场所：幼托机构 学校 医疗机构 电影院 商场或超市 其它公共场所:_ 4.发病前7天是否外出旅行: 是 否 不知道 4.1如果是，请说明_ 4.2 当地是否有H7N9禽流感疫情: 是 否 不知道 5.发病前七天曾经搭乘过的交通工具：私家车 出租车 公交车 长途客车 渡轮/轮船 飞机 火车 其它_ 注： (1)如果有禽、猪相关接触史，请填附表2 H7N9禽流感个案调查表 (2)如果有密切接触者，请填附表3 密切接触者流行病学调查一揽表 七、 转归与最终诊断情况 1.病例最终诊断：确诊病例 疑似病例 排除(病名: ) 2.诊断单位: 3.转归: 痊愈 死亡 其他 八、 调查小结 调查单
6、位： 调查时间：月日-月日 调查者签名： 附表2 H7N9禽流感个案调查表 一、病例发病前的暴露情况 您已回答曾经在发病前接触过禽、猪，请问： 1.与禽、猪的接触方式: 饲养 打扫、清洗禽、猪舍 接触动物分泌物 购买加工生鲜禽、猪肉 职业运输 收集或运输禽、猪类粪便 买卖活禽、猪 宰杀禽、猪类 处理/掩埋禽、猪类 2 累计接触时间:_分钟 3.接触禽、猪后是否洗手：每次均洗 偶尔洗一次 从不洗手 4.是否在病前7天内到过： 饲养场 农贸市场 动物园 其它 5.病前7天内是否接触病死禽、猪： 是 否 不知道 5.1若接触，则接触方式: 宰杀、加工病死动物 接触病死禽、猪排泄物 接触病死禽、猪分泌
7、物 直接接触病死禽、猪 食用病死禽、猪肉 其它 5.2 接触时间:_分钟 5.3 若食用病死禽、猪肉，则所食用时是否熟透: 是 否 不知道 6.处理病死禽、猪类时是否采取防护措施及其它预防措施: 带手套 穿防护鞋 带口罩 服用抗病毒药物 无任何防护措施 7.处理病死禽、猪后是否洗手：每次均洗 偶尔洗一次 从不洗手 其它 二、病例居住环境及暴露情况 1.病例居住地点(村庄/居民区)禽、猪病死情况: 有 无 2.农业部门是否已经证实死亡家禽、猪死于H7N9禽流感:是 否 证实中 不知道 3.当地环境是否已经进行彻底消毒: 是 否 不知道 3.1 若已经彻底消毒,则时间为: 年月日 4病例居住地点(
8、村庄/居民楼)附近是否有: 活禽、猪交易市场 农贸市场 饲养场 均无 屠宰场 其它:_ 三、 调查小结 调查单位： 调查时间：月日-月日 调查者签名： 附件4. H7N9禽流感密切接触者判定和管理 为及时、科学地判定动物H7N9禽流感及H7N9禽流感的密切接触者，采取预防措施，控制H7N9禽流感在人间的发生和传播，制定如下判定标准和处理原则。 1. 判定标准 按照以下判定标准对密切接触者进行判定。 1.1 H7N9禽流感病例的密切接触者 未采取有效防护措施的情况下，在H7N9禽流感病毒确诊或疑似病例发病前1天至隔离或死亡期间，与确诊或疑似病例存在流行病学关联，包括与其共同生活、居住或诊治过病例
9、等；暴露于疑似或确诊病例的分泌物或排泄物；或暴露于其分泌物或排泄物污染的环境。 1.2 现场流行病调查人员根据调查情况确定的其他密切接触者。 2. 密切接触者的管理 2.1 对密切接触者进行调查并填写登记表 2.2 密切接触者的医学观察由当地卫生行政部门组织实施。 2.3 可居家医学观察或集中医学观察的措施。 2.4 观察期限为7天。医学观察开始前，根据确定的观察期限判断实际观察时间。 2.5 医学观察开始前，卫生行政部门指定的负责医学观察的医疗机构专业卫生人员必须通过口头或以告知书的方式，告知被观察对象以下内容： H7N9禽流感的临床特点、传播途径等相关防治知识。 负责医学观察的医疗机构联系
10、人、联系方式，以便出现相关症状后进行报告。 2.6 在医学观察期间建议医学观察对象尽量减少外出活动。 2.7 医学观察期间，由当地疾控机构对密切接触者每日测量1次体温和健康询问，填写H7N9禽流感病例密切接触者医学观察记录表，由其每日按H7N9禽流感密切接触者医学观察每日统计汇总表进行汇总。 2.8 医学观察期间，被观察对象出现发热等异常临床表现的，在有防护的条件下，转至指定医疗机构隔离观察治疗，并采集标本进行相关检测。 2.9 对于输入病例的密切接触者，由疫情发现地的省级卫生行政部门将其有关流行病学资料直接通知病例来源地的相应机构，由来源地负责追踪和调查其密切接触者，处理措施同上。 2.10
11、 若病例的密切接触者已离开原地，由疫情发现地的省级卫生行政部门直接通知其目的地的相应机构，由到达地负责追踪调查，处理措施同上。附表3-1 省 市 县确诊或疑似H7N9禽流感病例的密切接触者流行病学调查一览表 第 页 调查单位 调查人员 、 调查日期 年 月 日 姓名 性别 年龄 职业 详细住址 最早最后接触病接触接触接触例类型 频度 时间 时间 接触接触地点 方式 备注 注：1. 接触病例类型：疑似病例 确诊病例 2. 接触地点：包括 家中 医疗机构 工作单位 其他_ 3. 接触频率：分为 每天 数次 仅一次 4. 接触方式： 共餐 同室 同病区 共用生活用品 分泌物、排泄物等 诊治、护理 探
12、视 陪护 其他_ 附表3-2 H7N9禽流感病例密切接触者医学观察记录表 医学最后医学姓性年观察住址 暴露观察月 日 名 别 龄 开始时间 地点 体症日期 温 状 医学观察记录 月 日 体症温 状 月 日 体症温 状 月 日 体症温 状 月 日 体症温 状 月 日 体症温 状 医学观察解除日期 月 日 体症温 状 注：暴露类型：(1) 接触患者 (2) 接触感染动物 (3) 接触患者接触感染动物 症状：指咳嗽或咽痛 医学观察地点：包括 家中 医疗机构 其他 医学观察实施责任人 、 、 附表-3 H7N9禽流感密切接触者医学观察每日统计汇总表 疫情事件名称 合计 疫情 发现 日期 医学观察开始日期 密切接触者 当日观察 累计观察 正在观察 总人数 新增人数 总人数 解除观察 新增 累计 人数 人数 出现体温38伴 咳嗽或咽痛等症状 新增 累计 人数 人数 最后一名接触者解除医学观察日期 填表单位： 省 市 县 填表人：
