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党代表联系基层党组织和党员群众工作记录卡附件4： 党代表联系党员和群众工作记录卡 编号： 联系日期： 年 月 日 姓 名 党 代 表 工作单位 及职务 所 在 代表团 代表证 号 码 联系电话 市党代表 县区党代表 乡镇党代表 联 系 对 象 姓 名 工作单位 及职务 性 别 年龄 联系电话 政治 面貌 详细通讯地址及邮政编码 联系形式 党员和群众所提意见建议或问题 党代表处理意见及办理情况 党代表工作室 党代表接待日 走访慰问 其它形式 党代表签名： 注：1、“编号”栏，代表不用填写；“联系日期”栏，填写开展本次联系活动的日期。 2、市、县、乡三级党代表在相应选项后面方框打“”，同时是两级或三级党代表的选最高一级只填一项。 3、“联系形式”栏，在相应选项后面方框打“”。 4、联系对象为属于同一批的多名党员和群众时，可只填写1名主要人员的资料。 5、代表每次开展联系活动均应填写记录卡，并于当年x月x日前将本年度的记录卡送所在代表团汇总。 6、此记录卡复印有效，不够填写时可另附纸。 1
