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1、入学入托儿童预防接种证查验工作表1 表1 ： 福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表 福州 市 福清 县 江阴 乡镇 托儿所 班 预防编号 儿童姓名 出生年月 家长联系电话 接种证 卡介脊髓灰质炎疫苗 苗 1 2 3 4 百白破疫苗 1 2 3 4 麻疹疫苗 1 2 接种记录 乙肝疫苗 1 2 白破乙脑疫苗 2 1 流脑疫苗 2 3 4 需补证/补种 甲肝 复验 情况 3 疫苗 1 单位负责人签字： 登记查验人签字： 登记验证时间： 年 月 日 复验人签字： 复验时间： 年 月 日 注： 1、此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构； 2、查验儿童预防接种证和接种
2、记录：用“”表示有、是，“”表示无、否。 3、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、 流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“”。 4、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。 5、复验情况栏根据“福建省入托入学儿童补证/补种反馈单”填写“已补”、“未补”。 1 附件2 表2 福建省入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表 报告单位： 班级或单位名称 应查实查验儿验儿童数 童数 持有儿童预防接种证人数 补种情况 应补实补接种记应补证人证人录完整种人数 数 人数 数 实补种人卡介苗 脊髓灰质炎疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 甲肝 数 应种实种应种 实种 应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种人数 人数 人次 人次 人次 人次 人次 人次 人次 人次 人次 人次 人次 人次 人次 人次 人数 人数 合 计 报告人： 报告时间： 年 月 日 2
