内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表.docx

上传人:小飞机 文档编号:3313972 上传时间:2023-03-12 格式:DOCX 页数:2 大小:36.43KB
返回 下载 相关 举报
内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表.docx_第1页
第1页 / 共2页
内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表.docx_第2页
第2页 / 共2页
亲,该文档总共2页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表.docx(2页珍藏版)》请在三一办公上搜索。

内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表 姓名 性别 年龄 人员类别 在职 退休 文革基残 保健 医疗保险证号 异地就医证号 异地医疗类别 异地退休安置 异地工作 异地转院 居住地址 参保人员 电 话 邮政编码 手机 工作单位或社 会化管理机构 名称 联 系 人 地址 电话 异地医疗原因 居住地迁移至广东省广州市 名称 联系人 职务 联系电话 级别 定 点 医 疗 机 构 审批意见: 参保单位: 年 月 日 就异地医疗保险经办机构: 年 月 日 审批意见: 参保地医疗保险经办机构: 年 月 日 审批意见: 备注:此表一式三份,参保地医疗保险经办机构、参保人员、参保单位各执一份。

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索
资源标签

当前位置:首页 > 生活休闲 > 在线阅读


备案号:宁ICP备20000045号-2

经营许可证:宁B2-20210002

宁公网安备 64010402000987号