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1、神昏辨治,神昏是多种病证引起心脑受邪、窍络不通、神明被蒙，以不省人事，神志昏迷为特征的常见内科急症。神昏不是一个独立的病症，而是多种急慢性疾病危重阶段常见的症状，中医辨治神昏有着重要的现实意义。,1、辨神昏的常见类型 主要有热闭心包、痰蒙神窍、内闭外脱、津气欲脱、亡阴亡阳等。,昏聩不语、身热、舌蹇肢厥属于热闭心包；神昏，躁扰不宁，面赤身热，气促口臭，属于痰火扰神；发热骤退，面色苍白，四肢厥冷，汗出淋漓不尽，虚烦躁扰，气息短促，舌淡脉微细欲绝属于亡阳；倦卧，气息短促，精神萎靡，汗多，脉散大属于气阴欲竭。卒然昏仆属于急症、实症；久病神志逐渐昏迷者多虚实夹杂。,2、辨神昏的兼有症状 2.1 发热 发
2、热是神昏的最主要的伴随症状之一，从发热的特点来看，常常有高热、潮热、身热不扬等；从病机来看，有气分高热、热陷心包、热盛风动、湿热内蕴等。,高热，汗出，饮不解渴，身重难以转侧，谵语遗尿，舌红苔黄燥，脉洪数属于气分热盛；壮热，目赤，头痛，口渴引冷，心烦燥扰，昏狂谵妄，头痛如劈，甚至发斑吐衄，舌绛，苔黄燥，脉滑数属于气营两燔证；昏聩不语，身体灼热，四肢厥冷，舌绛鲜泽，脉细数是热陷心包；高热不退，头痛头胀，烦渴，烦闷躁扰，神昏狂乱，手足抽搐，或者颈项强直，角弓反张，舌干红绛，脉弦数，是热盛动风、肝风内动；身热不扬，神志不清，汗出不彻，舌红苔黄腻，脉滑数属于湿热阻滞气机；热体倦，神志萎靡，汗多，脉散大属
3、于气阴欲脱。,2.2 便秘 神昏患者由于神机失用、气机不通常常会出现便秘，而便秘常常会加重神昏，所以临床多把便秘作为辨证和治疗的关键点。“阳明病，谵语有潮热，反不能食，胃中有燥屎五六枚。”是腑实神昏的典型；身热，神昏，舌蹇，肢厥，便秘，腹部按之硬痛，舌绛苔黄燥，脉数沉实属于热入心包兼腑实证；少腹硬满，大便不通，神识昏蒙，舌苔垢腻，是湿阻肠道，传导失司。,2.3下利 作为神昏的常见症状下利有寒热虚实之分。发热，神昏，下利或纯利恶臭稀水，肛门灼热，腹痛拒按，舌苔黄燥，脉实或滑疾有力，多由于气分热盛所致；下利，神迷，面色如妆，手足逆冷，脉微欲绝，常是少阴阳衰、阴盛格阳所致。,2.4 小便不通 神昏兼
4、有尿闭常常是疾病的危重阶段，多是脏腑衰败、预后不佳。热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，渴不多饮，面色晦滞，舌淡紫，舌苔白腻，这是湿浊邪气上蒙心窍、下阻膀胱气机的缘故；小便少或者尿闭，恶心呕吐，头晕烘热，手足抽搐，头晕目眩，甚至昏迷，舌暗红有裂纹，苔焦干，脉细数，是由于肝肾阴虚、肝风内动引起的关格所致。,2.5 烦躁 烦躁多由热扰心神所致，如“脉虚，夜寐不安，烦渴，舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也”是营热扰心所致。不过寒邪引起的阳气暴虚、阴寒内盛也可以出现烦躁，如“昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表征，脉沉微，身无大热者”。,2.6 痰 神昏患者经常喉中痰鸣、痰
5、涎壅盛，极易阻塞气道，可以说痰是神昏的主要病理因素和主要病理产物。神昏，躁扰不宁，面赤身热，喉中痰鸣，气促口臭，属于痰火扰神；神志时轻时昧属于湿热酿痰蒙蔽心包;神识昏蒙、静卧不喜，四肢不温、痰涎壅盛，属于痰湿蒙蔽神明；病程日久，神识不清，痰涎不断、呆傻迟钝，舌暗苔白腻，脉滑多属于痰瘀内阻。,2.7 头痛头胀 神昏出现头痛头胀多与热邪和肝阳上亢有关：壮热，目赤，头痛，口渴引冷，心烦燥扰，昏狂谵妄，头痛如劈，甚至发斑吐衄，舌绛，苔黄燥，脉滑数是热炽火盛、气血两燔所致；神志不清，烦躁不安，头痛头胀，面部通红，眼睛布满血丝，大便不通，脉弦滑有力多属于肝阳上亢。,2.8 瘀血见症 神昏患者常常会出现皮肤
6、瘀斑、黑便、出血、刺痛等出血、瘀血的症状，这些症状常与热邪、痰瘀以及热耗津液所致的热瘀互结有关。少腹坚满，按之疼痛，小便自利，大便黑，发狂，打人毁物，弃衣而走，口干而漱水不欲咽，舌质紫暗，脉象沉涩，属于热与血结、瘀热扰心而出现神志异常；身热夜甚，神昏谵语，口干而漱水不欲咽，斑疹密布，颜色青黑，舌紫暗，属于热闭心包、血络郁滞；身热面赤，皮肤黏膜瘀斑，心烦燥扰，神志不清，四肢厥冷，汗出不止，舌色绛，脉虚数，是热瘀气脱的典型表现。,2.9 抽搐、惊厥 神昏兼有抽搐、惊厥多由热盛动风、湿热化燥动风、肝风内动、热邪闭结肠腑、阴虚风动所致。高热不退，头痛头胀，烦渴，烦闷躁扰，神昏狂乱，手足抽搐，或者颈项强
7、直，角弓反张，舌干红绛，脉弦数是热毒充斥表里三焦气血、闭窍生风；湿热神昏，发痉撮空，舌苔干黄起刺或转黑色，大便不通，此为湿热化火内结阳明、波及厥阴所致；突然仆倒，不省人事、口眼歪斜、抽搐、喉中痰鸣，舌红苔黄腻，脉弦硬是肝阳化风；低热，手足蠕动，两目上视，筋惕肉瞤，呆傻迟钝，时时欲脱，形消神倦，舌干绛，脉细促属于阴虚风动。,以上都是神昏常见的兼症，另外还可以兼有黄疸、腹痛、项强、呕吐、肢体不遂等。这些兼症可以单独出现，也可以相伴出现，对于神昏的辩证具有很重要的意义。,3 从六经辨治神昏3.1 寒邪伤阳引起的神志异常主要有：太阳病里的阴寒内盛、阳气暴虚证；少阴病里的亡阳证，阴盛格阳证，戴阳证等；厥
8、阴病里的肾脏元阳败绝的脏厥证，苦寒除热的误治后出现的回光返照等。,3.2 寒邪入里化热所致神志异常有：太阳经里的阳明气分热盛证、阳明腑实证；热入下焦血分的瘀热互结证；妇女经期热入血室证。,尤其值得注意的是，伤寒论“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，遗尿，一身尽重，不可转侧者”的柴胡加龙骨牡蛎汤证描述了三焦气机不通可以出现神志异常，这对临床治疗神昏要重视三焦气机的通畅很有启迪意义。,4、从三焦和卫气营血辨治 4.1从三焦神昏病机来看，上焦有邪闭心包证、逆传心包证，气阴欲脱证；中焦有阳明腑实证，邪闭心包兼阳明腑实证；湿热上蒙、泌别失司的神昏证；湿阻肠道传导失司所致神昏证，湿热后期阳气暴脱
9、证；下焦的真阴亏损、虚风内动证以及阴液元气两伤证。,4.2 从卫气营血来看神昏的病机有：卫营同病证；逆传心包证；气分热盛证；气营（血）两燔；热入营分、肝风内动。,可以看出，热邪（包括温热和湿热）引起神志异常可以出现在上中下三焦以及卫气营血的各个阶段，而不仅仅是出现在营血分。其治疗思路也各不相同，医者临症时要具有开阔的视野，把握疾病的规律，方可以作出准确的判断。,5、神昏的治疗及应注意的问题 神昏一症，重在辨清昏迷的病因、性质、兼夹症状以及病邪所处的卫气营血阶段辨证施治。临床上常常是把脏腑辨证与三焦、卫气营血辨证、六经辨证相结合而进行综合辨证施治。,5.1 神昏的性质 神昏虽有寒热之分,但临床上
10、神昏初期多由热邪所致，常兼夹有痰热、湿热、痰湿等，以实证、热证为主，正如何秀山说：“热陷包络神昏，非痰迷心窍，即瘀阻心孔”；而亡阳、气阴欲脱等虚证及内闭外脱等虚实夹杂证多出现在疾病的终末阶段。,5.2 如何使用三宝：三宝是指紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸，它们主要用于热闭心包证神昏，疗效确切。临床应用中还要注意几点：5.2.1 不能见到神昏就用三宝。因为神昏也有卫气营血可辨。温病神昏可以出现在卫营同病证、气分证、气营两燔证、营血分证等多个阶段。对于神昏而有卫分、气分症状者，用三宝等寒凉之品的话，有引邪气内陷之弊端。,5.2.2 湿热内蕴、湿重于热的神昏要慎用三宝。王孟英说“凡温症，必查胸脘，如拒按
11、者，必先开泄。如苔白不渴，多加痰湿虽舌绛神昏，但胸下拒按，即不可率投寒凉，必参以辛开之品，始有效也。”湿热神昏先要用苏和香丸辛温芳香开窍，如果湿邪渐退而热象渐显，才可以用安宫牛黄丸。,5.2.3 要合理的使用三宝的剂量。由于疾病的复杂性以及患者体质、年龄、病情深浅的特殊性，神昏患者一般都有各种兼夹症状，所以在辨证的基础上选用汤药配合三宝使用会更加合理有效，而三宝的用量根据病情可以从四分之一、二分之一、一丸、早晚各一丸、隔天一丸等灵活运用以取得最佳效果。,5.3 注意透热转气，保持三焦气机的通畅。素问 六微旨大论说“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”
12、金匮要略说“若五脏元真流畅，人即安和。”都说明了三焦气机正常的升降出入运动对维持神志正常的重要性。对神昏患者的治疗也要注意不能妨碍气机的通畅，寒凉药可以清热，但是过用寒凉反而会阻遏气机。寒则涩而不流，温则消而去之。在用苦寒清热的同时也要注意透热转气、轻灵用药，以免过用寒凉阻遏三焦气机的升降出入，反而加重神昏。,5.4 神昏毕竟是危重病症，部分患者由神志不清转至逐渐清醒总有一个漫长的过程，病程由数小时至数天至数年不等。神昏患者病程较久者，由于长期卧床，“久卧伤气”，“久病入络”，病机多虚实夹杂、虚实并重，常常在主证基础上会兼有气阴虚、气滞血瘀、痰瘀、肠腑不通等病机，甚至在不同阶段连主要病机都会发
13、生变化。所以神昏患者的辩证具有阶段性、复杂性，恰当的用药是极为棘手的事情，守方与变方都需要仔细斟酌。,6.神昏预后的判定 6.1神的变化 素问 移精变气论篇说“得神者昌，失神者亡。”患者神昏谵语、撮空理线、循衣摸床；或者昏睡不醒、目光呆滞、面如灰膏、目精上翻、静卧不烦、对外界刺激没有反应，都属于失神重症。失神的程度越深重，病情的凶险程度越危重。,6.2 胃气的有无 灵枢 五味第五十六“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆秉气于胃。”有胃气则生，无胃气则死。判断胃气的有无，可以观察昏迷患者急性期过后鼻饲食物消化的情况：如果鼻饲2、3小时后用针管回抽发现食物不能消化仍停留在胃中，多属于胃
14、气已绝，预后不佳。,董建华院士在会诊一个昏迷病人时，听到家属说病人排出的粪便里有几条蛔虫，就问蛔虫是死是活的，患者家属说是死蛔虫，董老认为患者体内精微物质极度匮乏连蛔虫都不能养活，属于胃气衰败、化源已绝，预后不良。果然不久后患者就离世。,6.3 脉象 神昏患者出现阴阳离决之前，脉象必然从力度、频率、节律等方面发生变化。一般的脉象节律紊乱、浮泛无根都是失去了胃、神、根的脉象。脉经说“得病七、八日，脉如屋漏、麻雀啄者，死。脉来如弹石，去如解索者，死。”描述的就是疾病的终末阶段的脉象，对于神昏患者预后的判定有一定得参考意义。,6.4 二便情况 主要是小便的有无。素问 六微旨大论说：“出入废则神机化灭，升降息，则气立孤危。”神昏患者经各种手段治疗都没有小便，说明三焦气化失用，气机升降出入渐废，体内毒素堆积，必然导致神昏加重，神明难复。,6.5 呼吸 肺主气司呼吸，统领一身之气，主持着人体的气的升降出入运动。呼吸表浅、节律紊乱、面青唇紫、鼻煽气促、不能平卧、时时欲脱者说明肺脏衰败、肾不纳气，预后不良，正如伤寒论中所说“少阴病，六七日，息高者死。”,总之，神昏是临床中的急症、危症，中医对此症是可以有所作为的。,谢 谢！,
