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出具收养登记证明申请书附件12 出具收养登记证明申请书 收养人 与被收养人 于 年 月 日在 办理 。现因 ，申请出具收养登记证明。 本人申请内容和所提供的情况完全真实，如有虚假， 愿承担法律责任。 申请人 年 月 日 1 收养人情况 姓 名 出生日期 身份证件号 国 籍 民 族 职 业 文化程度 工作单位 婚姻状况 住 址 联系方式 2 被收养人情况 姓 名 出生日期 身份证件号 国 籍 民 族 职 业 文化程度 工作单位 健康状况 婚姻状况 住 址 身份类别 联系方式 3 被收养人的监护人情况 单位名称 单位地址 联系电话 法定代表人姓名 经办人姓名 经办人身份证件号 经办人职务 单位意见 单位公章 单位法定代表人签名： 单位业务主管机关 领导签名、盖章 年 月 日 4 被收养人的监护人情况 姓 名 出生日期 身份证件号 国 籍 民 族 职 业 文化程度 工作单位 健康状况 婚姻状况 住 址 监护人与 被收养人关系 5 出具收养登记证明询问笔录 询问时间： 询问地点： 询问人： 被询问人： 记录人： 询问内容： 6
