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1、糖尿病与中医药,1,定义,糖尿病属于中医学的“消渴”范畴，是以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有 甜味为主要临床表现的病证。,2,历史沿革,春秋战国、秦汉时期孕育萌生期 隋唐时期发生完善期两宋时期鼎盛向荣期金元时期流派争鸣期明清时期大成臻善期近代、现代时期中西医学汇通期,3,孕育萌生期,有关糖尿病的中医文献首见于黄帝内经，素问称之为“消渴”、“肺消”、“鬲消”、“热中”、“消中”。消渴的临床症状，素问气厥论“肺消者饮一溲二，死不治”。,4,消渴的病因，灵枢五变篇“闻百病之始期也，必生于风雨寒，外循毫毛而入腠理或为消瘅”；“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。在这里论述了先天不足、五脏亏虚，外感六淫之邪均
2、可引发糖尿病的成因。,5,消渴的发病机制，素问阴阳别论“二阳结，谓之消”，这里二阳指胃与大肠，这一理论对后世影响很大。素问气厥论“心热移于肺，传为鬲消”等，这是以后提出“三消论”的依据。,6,消渴病的预后，素问通评虚实论“脉实大，病久可治；脉悬小坚，病久不可治”，指出火热而渴，消瘅病也，其脉实大，脉病皆为有余，虽久可治；脉悬小坚，则病有余，脉不足，久则正气益虚，故不可治。,7,黄帝内经确立了消渴病的病名，论述了消渴的病因、病机、临床症状及预后，为中医学对糖尿病的认识奠定了基础。东汉张仲景金匮要略消渴小便不利淋病“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”，“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗
3、，肾气丸主之”，开辨证论治之先河。,8,发生完善期,隋唐医家甄立言古今录验方中，确立了糖尿病的定义：“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆消渴病也。”开创了中医学对糖尿病认识的新纪元。,9,隋代巢元方诸病源候论根据临床证候，把消渴病归纳为八种证候。巢氏还首次详尽地阐述了消渴病并发痈疽的病因病机“其渴利虽瘥，热犹未尽，发于皮肤，皮肤先有风湿，湿热相搏，所以发疮”。这一认识及临床症状与现代糖尿病并发皮肤感染是一致的。,10,唐代孙思邈千金方在消渴病的治疗上创立了清热泻火，生津止渴等治疗大法，对后世产生了深远影响。他所创立的玉泉丸、玉壶丸、黄连丸等方一直应用至今。千金方中黄连、生地黄使用率已很高，
4、反映了孙氏对消渴病的认识上已突破了唐以前的经典中多从肾虚立论重视肾气丸的思路。,11,孙氏非常强调消渴病的饮食治疗“其所惧者三，一饮酒，二房室，三咸食及面。”由此可见，孙氏在消渴病的治疗中将饮食治疗法置于重要地位，为后世对糖尿病的饮食治疗开创了先河。隋唐时期，已十分重视消渴患者的运动情况，诸病源候论“先行一百二十步，多者千步，然后食”。王焘外台秘要“食毕即步行，稍畅而坐”。,12,鼎盛向荣期,太平圣惠方中首见“三消”之名：“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾一则饮水多小便少也，消渴也；二则吃食多饮水少也，小便少而黄赤也，消中也；三则饮水随小便下，小溲味甘而白浊腰腿消瘦，消肾也。”圣济总录消
5、渴统论中，阐明消渴原因为肥甘、醇醴、金石。病机为“虚阳暴悍，肾水燥涸”，指出“久病不愈，可并发水肿、痈疽”。并告诫：“须绝嗜欲薄滋味”。,13,陈言三因极一病证方论关于消渴的论述中，分叙论、脉证、治法三节，发明病机“精血走耗，津液枯乏”，把握主症“引饮既多，小便必利，寝衰微，肌肉脱剥”。脉证提絜消渴纲领：“消渴有三：消渴、消中、消肾。”,14,流派争鸣期,刘完素承前启后，写成有关糖尿病的专著三消论总结消渴的种种病因和症状表现，把握消渴的症结所在燥热亡津，并制定黄芪汤、麦门冬饮子以为治。张从正继承刘完素“燥热烁津”的观点，发明心相之火，燔灼脏腑津液的理论，提出“三消之说当从火断”。,15,李杲兰
6、室密藏消渴门继承张元素虚实分治的观点，采用益气清热的方法治疗消渴，书中载和血益气汤、生津甘露汤等方，熔清泄胃热、益气升清于一炉治。朱丹溪继承刘完素三焦受病学说和李东垣上、中、下分治的方法，融会贯通，倡导养阴降火生血为主的治疗方法。,16,大成臻善期,明清时期，在糖尿病的领域，病因病机得到了发展，治法得以更加完善。这一时期，对肾虚的研究成为当时的突出特点，如张景岳认为消渴多肾元亏损，当从根本滋养化源，在养阴的基础上以补阳，在补阳的基础上以益气。,17,周慎斋慎斋遗书认为，糖尿病的治疗，重点在脾：“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也。”“专补脾阴不足，用参苓白术散。”费伯雄提出了化痰利湿法治疗消渴
7、的观点“上消者于大队清润药中佐以渗湿化痰之品；中消者清阳明之热，润燥化痰；下消者急宜培养真阴，少参以清利”,18,程钟龄医学心悟三消分治，颇得要领：“治上消宜润其肺，清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。”叶天士临证指南医案十分重视精神因素对糖尿病的作用：“经营无有不老心，心阳过动，而肾阴消耗、液枯，阳愈燔炽用景岳玉女煎。”,19,郑钦安医理真传认为消渴有风火相煽主病：“消证生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸证。戴原礼证治要诀中有糖尿病致盲、致残的记录：“三消之久，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也。”,20,中西医学汇通期,19世纪中叶
8、，欧风东渐，西方医学知识传至中国，国内有识之士汲取西方医学新知，以为我用。在糖尿病领域以张锡纯、施今墨、祝谌予、任继学为代表。,21,张锡纯医学衷中参西录：“消渴之证，古有上、中、下之分，谓皆起于 中焦而及于上下”。他对糖尿病的见解，着重于脾土的运化，治以益气升陷，培补脾肾，所制玉液汤（黄芪、葛根、山药、知母、天花粉、鸡内金、五味子）颇为后人所注目。,22,施今墨先生认为糖尿病因于“火炎于上，阴亏于下，水火不相既济”所致，故习用白芍、五味子、生地、麦冬、玄参等药，酸甘化阴，生津补液，且能除热。最常用黄芪配山药，苍术配玄参，认为黄芪补脾，山药益肾，苍术健脾，玄参滋肾，一阴一阳，一脾一肾，既可降低
9、血糖，又可减除尿糖。,23,祝谌予继承施今墨经验同时，并有所创新和发展，不仅率先总结糖尿病的中医辨证分型，而且应用活血化瘀法治疗糖尿病的新途径，还把西医的血液流变学检测手段引入中医诊疗范围，丰富了中医药治疗糖尿病的临证思路。,24,病因,素体阴虚 五脏虚弱,先天禀赋不足，五脏虚弱；或由于后天阴津化生不足所引起。其中，古代医家更加强调脾肾两脏亏虚在糖尿病发病中的重要性。,25,饮食不节 形体肥胖,长期过食肥甘，形体 肥胖，醇酒厚味，损 伤脾胃，脾胃运化失 司，积热内蕴，消谷 耗液，损伤阴津，易 发生糖尿病。,26,精神刺激 情志失调,长期过度的精神刺激，情志不舒，或郁怒伤肝，肝失疏泄，气郁化火，
10、上灼肺胃阴津，下灼肾液；或思虑过度，心气郁结，郁而化火，心火亢盛，耗损心脾精血，灼伤胃肾阴液，均可导致糖尿病的发生。,27,外感六淫 毒邪侵害,外感六淫，燥火风 热，毒邪内侵，旁 及脏 腑，燥热伤 津，亦可发生糖尿 病,28,长期饮酒 房劳不节,长期嗜酒，损伤脾胃 积热内蕴，化火伤津劳伤过度，肾精亏耗 虚火内生，灼伤阴津 均可发生糖尿病。,29,30,病变早期,基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。燥热愈甚阴津愈虚，阴津愈虚燥热愈甚，二者相互影响，互为因果。,31,其病变部位虽与五脏有关，但主要在肺、脾（胃）、肾三脏，且三脏之间常相互影响。如肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，
11、肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃，终致肺燥胃热肾虚，故“三多”之证常可相互并见。,32,病变中期,病程迁延，燥热伤阴耗气而致气阴两虚，同时脏腑功能失调，津液代谢障碍，气血运行受阻，痰浊瘀血内生，全身脉络瘀阻，相应的脏腑器官失去气血的濡养而变生诸多并发症。,33,气虚原因,阴损耗气燥热耗气先天不足后天失养过度安逸,34,痰浊原因,饮食不节，过食肥甘厚味忧思劳倦伤脾，脾气虚弱健运失司，水湿内停，积聚化痰肺气不足，宣降失司，水津不得通调输布，津液留聚而生痰肾虚不能化气行水，水湿内停而为痰肝气郁结，气郁湿滞生痰,35,血瘀原因,津亏血瘀气滞血瘀气
12、虚血瘀阳虚寒凝血瘀痰浊阻络血瘀,36,消渴病并发症,主要病机 气阴两虚 痰浊瘀血 痹阻脉络,37,并发症临床表现,若气阴两伤，心脉痹阻则出现胸痹、心悸等心系并发症若肝肾阴虚，肝阳上亢，痰闭清窍，脑脉瘀阻则出现中风、眩晕、健忘、痴呆等脑系并发症,38,若肝肾阴亏，脾肾两虚，肾络瘀阻则出现尿浊、腰痛、水肿、遗精、癃闭等肾系并发症若肝肾阴虚，湿热下注膀胱则见尿频急痛，小腹坠胀若肝胆气郁，湿浊瘀血阻滞则出现胁痛、黄疸,39,若疮毒内陷，邪热攻心，扰乱神明，则神昏谵语若肺肾气阴两虚，易感受外邪，出现感冒、肺热咳嗽若脾气虚弱，胃失和降则泄泻、呕吐、痞满、呃逆等证,40,若皮肤络脉瘀阻，气血失于濡养，或兼感
13、受风湿毒邪，则皮肤瘙痒、皮肤疖肿、皮癣、紫癜等多种皮肤病变若肝肾阴虚，痰浊瘀血痹阻四肢脉络，则肢体麻木疼痛或肢端坏疽,41,若肝肾亏虚，精血不能上承于目，目络瘀阻则视物模糊，甚则失明肾开窍于耳，肾主骨，齿为骨之余，肝肾精血亏虚则耳鸣耳聋，齿落若胃热炽盛，心脾积热则牙龈脓肿，口舌生疮,42,病变后期,病程迁延日久，阴损及阳，或因治疗失当，过用苦寒伤阳之品，终致阴阳俱虚。若脾阳亏虚，肾阳衰败，水湿潴留，浊毒内停，壅塞三焦则出现全身浮肿，四肢厥冷，纳呆、恶心、呕吐，面色苍白，尿少尿闭等症。,43,若心肾阳衰，阳不化阴，水湿浊邪上凌心肺则出现胸闷心悸，水肿喘促，不能平卧，甚则突然出现心阳欲脱，气息倚息
14、，大汗淋漓，四肢厥逆，脉微欲绝等危侯。,44,若肝肾阴竭，五脏之气衰微，虚阳外脱，则出现猝然昏仆，神志昏迷，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，二便自遗等阴阳离决之象。临床资料表明消渴病晚期大多因并发消渴病心病、消渴病脑病、消渴病肾病而死亡。,45,少数消渴病患者起病急骤，病情严重。迅速导致阴津极度损耗，阴不敛阳，虚阳浮越而出现面赤烦躁，头痛呕吐，皮肤干燥，目眶下陷，唇舌干红，呼吸深长，有烂苹果样气味。若不及时抢救，则真阴耗竭，阴绝阳亡，昏迷死亡。,46,消渴病的论治,47,辩证分型论治,一 辨证要点二 治疗原则三 证治分类,48,辨证要点,辨病位 辩标本 辨本症与并发症,49,辨证要点,50,上消
15、,以肺燥为主多饮症状较突出,51,中消,以胃热为主 多食症状较为突出,52,下消,以肾虚为主 多尿症状较为突出,53,辩标本,阴虚为本 燥热为标,54,阴虚为本 燥热为标,55,辨本症与并发症,本症 三多 一少,并发症 痈疽 眼疾 心脑病证,56,治疗原则,57,证治分类,上消 肺热津伤 中消 胃热炽盛下消 肾阴亏虚 阴阳两虚,58,上消 肺热津伤,症状：烦渴多饮，口干舌燥，烦热多汗，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。证侯分析：肺脏燥热，生津止渴。肺热炽盛，耗伤津液，故口干舌燥，烦渴多饮。肺主治节，燥热伤肺，治节失职，水不化津，直趋于下，故尿频量多。舌边尖红，苔薄黄，脉洪数，是内热炽盛之象。
16、,59,治法 清热润肺 生津止渴方药 消渴方加味。方中重用花粉以生津清热；佐黄连清热降火；生地汁、藕汁等养阴增液，可加葛根、麦冬，以加强生津止渴。若脉洪数无力，烦渴不止，小便频数，乃肺肾气阴亏虚，可用二冬汤人参、二冬、花粉、黄芩、知母。前方益气作用较强，后方清热作用较强。如苔黄燥，烦渴引饮，脉洪大，乃肺胃热炽，耗伤气阴之候，可用白虎加人参汤以清泻肺胃，生津止渴。,60,中消 胃热炽盛,症状：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。证侯分析：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。胃火炽盛，腐熟水谷力强，故多食易饥。阳明热盛，耗伤津血，无以充养肌肉，故形体消瘦。胃津不足，大肠失其濡养，
17、故大便干燥。苔黄，脉滑实有力，是胃热炽盛之象。,61,治法：清胃泻火 养阴增液方药：玉女煎加黄连、栀子。方中石膏、知母清肺胃之热；生地黄、麦冬益肺胃之阴，黄连、栀子清热泻火；牛膝引热下行。如大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑，待大便通后，再转上方治疗。,62,下消-肾阴亏虚,症状：尿频量多，混浊如脂膏，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。证侯分析：肾阴亏虚，肾失固摄。肾虚无以约束小便，故尿频量多。肾失固摄，水谷精微下注，故小便混浊如脂膏。口干唇燥，五心烦热，舌红，脉沉细数，是肾阴亏虚，虚火妄动之象。,63,治法 滋阴固肾方药 六味地黄丸加减。方中重用山药、萸
18、肉，山药养脾阴而摄精微，萸肉固肾益精。如肾阴不足，阴虚火旺，见烦躁、失眠、舌红、脉细数者，宜养阴清热，固精潜阳，加黄柏、知母、龙牡。若尿多而混浊者，宜益肾缩泉，加益智仁、桑螵鞘、五味子等。若气阴两虚，伴困倦、气短者，宜酌加党参、黄芪等益气之品。,64,下消-阴阳两虚,症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒畏冷，舌淡苔白，脉沉细无力。,65,证侯分析：肾失固藏，肾气独沉，故小便频数，混浊如膏。下元虚惫，约束无权，而致饮一溲一。水谷之精微随尿液下注，无以熏肤充身，残留之浊阴，未能排出，故面色黧黑不荣。肾主骨，开窍于耳，腰为肾之府，肾虚故耳轮焦干，腰膝酸软。命门火
19、衰，宗筋弛缓，故见形寒畏冷。舌淡苔白，脉沉细无力，是阴阳俱虚之象。,66,治法 温阳滋肾固摄方药 金匮肾气丸。方用附子、肉桂以温补肾阳；六味地黄丸以调补肾阴。如阴阳气血俱虚，可用鹿茸丸，以上两方均可酌加覆盆子、桑螵鞘、金樱子等以补肾固摄。以上各种证型的消渴，如出现血瘀之证，可参用丹参、山楂、红花、桃仁等活血化瘀，以提高治疗效果。,67,现代论治研究,从肝论治消渴从脾论治消渴从瘀论治消渴从湿热论治消渴从阳虚论治消渴,68,现代论治研究,69,70,疏肝法,遵循“疏其气血,令其调达,而致和平”的经旨,疏理肝气为消渴的主要治法之一,常用于消渴初期,患者有忧郁不乐,或烦躁易怒,胸胁作胀等症,三消症状并
20、不明显。,71,养肝法,消渴病人素体阴虚,肝阴血不足则疏泄无力,易致情志内伤而成郁,反之郁久化热又必耗伤气血阴津,使肝阴更亏,二者互为因果。在临床治疗中当从疏肝郁、补肝阴入手。该法多用于消渴中后期合并变症者,72,清肝法,肝郁化火,中犯于胃,胃火内炽,津液耗伤,则烦渴多饮,多食善饥。临床治疗中当从清肝火、除湿热入手,该法多用于消渴病人出现明显的三消症状者。,73,活血法,消渴患者肝气易郁,气滞或气郁化火灼津均可致血瘀,而血瘀又可作为新的致病因素,使消渴加重或导致其变证的发生发展。因此,在调肝之余,活血化瘀亦应贯穿消渴治疗的始终。在从肝论治的同时,结合活血,可取得良好效果。,74,从脾论治消渴,
21、(1)上消者,渴饮无度,饮已则燥热依然。内经曰“饮入于胃,游溢精气,脾气散精,上归于肺 水津四布,五经并行。”,75,(2)中消者消谷善饥,诸家责之胃热,其与脾关系更为重要 丹溪心法云“热蓄于中,脾虚受之,伏阳蒸胃,消谷善饥,饮食倍常,不生肌肉”。证治汇补明确指出“中消，消脾,脾气热燥,饮食倍常,皆消为小便”。,76,(3)下消之证,诸家责之于肾,其理固然。然内经明言“中气不足,溲便为之变”,消渴者小便如膏如脂,均作甜味,甘者脾之本味,。张氏医通云“三消久而小便不臭,反作甜味,此脾气下脱,为病最重”。,77,从脾论治消渴治则治法,78,一 益脾气,脾气旺而阴自升 药用黄芪、山药、白术、人参等,
22、79,二 养脾阴,脾为太阴,太阴者三阴之长,脾阴足自能灌溉诸脏腑药用玉竹、黄精、石解、葛根等,80,三化脾湿,湿不困脾运化自健,药用苍术、茯苓、泽泻、佩兰等,81,四 泻脾热,脾有伏火,则蒸胃熏肺 药用黄连、石膏、青黛 等,82,五 温脾阳,用于消渴病渴饮无度,脾土内溃,或过用寒凉,克伐中阳者 药用桂枝、干姜,甚者用附子等,83,从瘀论治消渴,（1）脾气亏虚，湿郁血瘀（2）久病入血，瘀血阻络（3）郁久积热，阴虚血瘀（4）阴伤气耗，肾虚血瘀,84,（1）脾气亏虚，湿郁血瘀,景岳全书曰：“消渴者，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之气，酒食劳伤之过，皆肥贵人之病也，而贫贱者少有也。”,85,（1）脾气亏虚，
23、湿郁血瘀,临床常见症 头重或头如裹，嗜唾，乏力，舌质淡暗或有瘀点，苔滑或腻，脉弦滑。治法 益气活血 健脾化瘀祛湿方选 补中益气汤重用黄芪，加黄连、猪苓、泽泻、大黄等药。气为血之帅，气行则血行，气虚则推动无力，血行不畅，瘀血内阻，痰郁为邪，痰湿瘀浊滋生，如此反复恶性循环，导致经络阻滞，脏腑损害。故治的同时，应积极控制体重，以减少血瘀证的发生。,86,（2）久病入血，瘀血阻络,王清任云:“病久入络为瘀。”王清任又云:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”故本型的主要病理是脉络瘀阻，主要表现为心、脑、下肢、眼、肾等血管病变。,87,（2）久病入血，瘀血阻络,临床常见症 口渴多饮、头痛、
24、双眼视物不清、周身乏力，肢体麻木，舌质紫暗，舌体瘀斑、瘀点，舌下脉络迁曲，脉涩或结代。治法 活血化瘀。方选 四物汤加丹参、鬼箭羽、水蛭、桃仁、红花等药。,88,（3）郁久积热，阴虚血瘀,叶天士云:“心境愁郁，内火自燃，乃消渴大病。”喻昌三消论曰:“消渴之患，常始于微而成于著，始于胃而极一于肺肾。”,89,（3）郁久积热，阴虚血瘀,临床常见症 口渴欲饮，或盗汗，或失眠、多梦，眼干涩，舌红或绛红，少苔，舌下脉络迂曲。治法 解郁清热，活血养阴方选 柴胡疏肝散加山药、党参、花粉、葛根、山萸肉、丹参、鬼箭羽等药。益气活血，滋阴养血，协调阴阳，恢复元气，改善血流瘀滞，起到降糖止渴的作,90,（4）阴伤气耗
25、，肾虚血瘀,清唐容川血证论发渴篇 曰:“瘀血发渴者，以津之生，其根在肾，有瘀血则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布是以消渴。”,91,（4）阴伤气耗，肾虚血瘀,临床常见症 腰膝酸软，气短乏力，眩晕，耳鸣，舌质暗，苔白滑，舌下脉络迁曲，脉沉细。治法 补肾活血方选 真武汤加赤药、金樱子、山萸肉、菟丝子、五味子、当归、川芎、丹参、黄芪等药，通过补肾活血，温经助阳，可以改善微循环，降低血脂、血粘度，以畅引气血，使津液精微得以输布全身。,92,从湿热论治消渴,消渴病日久,或属湿热体质,或脾虚生湿化热,或新感湿热之邪,湿热蕴结脾胃,可见湿热中阻之证。临床所见,有相当一部分患者,表现为湿热证候。故很多医
26、家主张祛湿清热是重要治法之一。,93,从湿热论治消渴的治法,病机 气阴两虚为本 湿热为标 治法 清热利湿 益气养阴润燥 方选 温胆汤加苍术、薏苡仁 健脾燥湿,94,从阳虚论治消渴的治法,清 陈士铎石室秘录曰：“又须补肾中之火,火温于命门,下热而上热顿除矣 不必治消而消自愈也。”,95,唐 孙思邈认为消渴多由内热所致,治疗应以清热生津为主,但其对于肾阳不足,下元虚冷之小便过多者,或肾气虚,气不化津而致口渴者,制方时亦不忘温阳之法。,96,千金要方治消渴方中选用了附子,并提出应随四时变化调整附子用量同时在伏神丸、口含酸枣丸、增损肾沥汤、九房散、黄芪汤、棘刺丸等治消方剂中分别配伍了从蓉、桂心、巴戟天、杜仲、附子、菟丝子等温肾助阳之药物,由此可见孙氏治消渴并不废温阳之法。,97,谢谢！,98,
