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1、第七章 气血津液病证,第四节 消渴,【目的要求】,熟悉消渴的概念及临床特征。 熟悉消渴的主要病因、病机。 熟悉消渴的诊断要点，与相关病证的鉴别。 熟悉消渴的辨证要点。掌握消渴的治疗原则及辨证论治。了解消渴的并发症和预防调护。,【概述】,1、定义： 指以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。 临床特征：“三多一少”。,2、历史沿革：内经：首载消渴之名，认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。 素问奇病论篇：“此肥美之所发也，此人必数甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。” 灵枢五变：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆
2、留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故名消瘅。”,灵枢五变：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。 夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也。”素问气厥论篇：“肺消者，饮一溲二，死不治。 大肠移热于胃，善食而瘦。”灵枢师传：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”素问腹中论篇：“热中消中，不可服高梁芳草石药。”,金匮要略消渴小便利淋病脉证治：立专篇加以论述，并最早提出治疗方药。“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。”“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人
3、参汤主之。”,诸病源候论消渴候：初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义，并对其并发症有所论述。“先行一百二百步，多者千步，然后食之。”“其病变多发痈疽。”“其久病变成发痈疽，或成水疾。”,外台秘要消渴消中门：最先记载消渴尿甜的发现，对消渴的临床特点作了明确的论述。引古今录验方：“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。”引祠部李郎中云：“消渴者，每发即小便至甜”，服药后，“得小便咸若如常”。,宣明论方消渴总论：对其并发症作了进一步论述。“可变为雀目或内障。”,三消论：提倡三消燥热学说，主张治三消当以清热泻火，养阴生津为要。“饮食服饵失宜，肠胃干涸，而气液不得宣平，或耗乱精神，过违其度，或
4、因大病阴气损而血液衰虚，阳气悍而燥热郁甚。”“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济人身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已。”,证治要诀消渴：治疗注重益气，对三消预后及并发症有新的发现。“三消得之气之实，血之虚，久久不治，气尽虚，则无能为力矣。”“三消久而小便不臭反作甜，气在溺桶中滚涌，其病为重。”“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏废如风疾，非风也。”,医贯消渴论：力主三消肾虚学说，提倡治三消当以治肾为本。“人之水火得其平，气血得其养，何消之有？其间摄养失宜，水火偏胜，津液枯槁，以致龙雷之火上炎，熬煎既久，肠胃合消，五脏干燥，故治消之法，无分上中
5、下，先治肾为急，唯六味、八味及加减八味丸随证而服，降其心火，滋其肾水，则渴自止矣。”,证治准绳消瘅：在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范。“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消） 。”,慎斋遗书渴：治消渴强调以调养脾胃为主，特别重视养脾阴。“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也。”“专补脾阴之不足，用参苓白术散。”,四圣心源消渴：认为消渴之病责之于肝，成为本病从肝论治的理论依据。“消渴者，足厥阴之病也，厥阴风木与少阳相火为表里，凡木之性专欲疏泄，疏泄不遂则相火失其蛰藏。”,医醇賸义三消：补充发展了化痰利湿的治法。“上消者，当于大队清润中，佐
6、以渗湿化痰之品，盖火盛则痰燥，其消烁之力，皆痰为之助虐也，逢原饮主之；中消者，痰入胃中与火相乘，为力更猛，食入即腐，易于消烁，清阳明之热，润燥化痰，除烦养胃汤主之；下消者，肾病也，急宜培养真阴，少参以清利，乌龙汤主之。”,3、范围：糖尿病,【病因病机】,1、病因： 禀赋不足 饮食失节 情志失调 劳逸失调,禀赋不足,先天禀赋不足,精气不足,肾不藏精,精亏液竭,消 渴,饮食失节,消 渴,辛辣香燥,损伤脾胃,脾胃运化失司,积热内蕴,过食肥甘,醇酒厚味,消谷耗液,情志失调,郁久化热,郁怒伤肝,劳心竭虑,火热内燔,消灼肺胃阴津,消 渴,劳逸失调,肾精亏虚,房事不节,虚火内生,肾虚肺燥胃热,消 渴,病因病
7、机 小结,禀赋不足 精亏液竭 阴津 肺饮食失节 积热内蕴 亏损 胃 消渴情志失调 郁久化火 燥热 偏胜 肾劳逸失调 肾精亏损,病因病机 小结,病 性： 本虚标实病机特点：阴津亏损为本 燥热偏胜为标病变脏腑：主要在肺、脾胃、肾， 尤以肾为关键。,【诊查要点】,1、诊断依据： 特征性的症状：口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等。 可能性的症状：中年之后发病，且嗜食膏粱醇酒，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病症者。 家族史：供诊断参考。,2、病证鉴别：消渴与一般口渴症（非教材内容）：,消渴与瘿病（气郁化火、阴虚火旺）：,消渴与渴病（尿崩症）（非教材内容）：,3、相关
8、检查：空腹、餐后2小时血糖 葡萄糖耐量试验 尿糖、尿比重 血尿素氮、肌酐 血酮 二氧化碳结合力 血钾、钠、钙、氯,【辨证论治】,1、辨证要点：辨病位：上消：以肺燥为主，多饮症状较为突出者；中消：以胃热为主，多食症状较为突出者；下消：以肾虚为主，多尿症状较为突出者。,辨标本：阴虚为本 燥热为标初起以燥热津伤为主 阴虚病久气阴两虚为主 阴阳俱虚。辨本症与并发症：本症：多饮、多食、多尿和消瘦；并发症：痈疽、眼疾、耳聋、肺痨、水肿、胸痹心痛、中风等。,2、治疗原则：治疗大法：清热润燥、养阴生津。结合具体病情，做相应处理：活血化瘀；清热解毒；健脾益气；滋补肾阴；温补肾阳。,3、证治分类：上消 中消下消
9、伴发情况, 上消,肺热津伤证,肺热津伤证,主症：口渴多饮，口舌干燥。兼次症：尿频量多，烦热多汗。舌象：舌边尖红，苔薄黄。脉象：脉洪数。证机概要：肺脏燥热，津液失节。,治法：清热润肺，生津止渴。代表方：消渴方加减。常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁生津清热，养阴增液黄连、黄芩、知母清热降火 加减：若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者选用玉泉丸或二冬汤。, 中消,胃热炽盛证气阴亏虚证,胃热炽盛证,主症：多食易饥。兼次症：口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥。舌象：苔黄。脉象：脉滑实有力。证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。,治法：清胃泻火，养阴增液。代表方：玉女煎或白虎加人参汤加减。常用药：生石膏
10、、知母、黄连、栀子清胃泻火玄参、生地黄、麦冬滋肺胃之阴川牛膝活血化瘀，引热下行 加减：大便秘结不行用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”。,气阴亏虚证,主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少。兼次症：精神不振，四肢乏力，体瘦。舌象：舌质淡红，苔白而干。脉象：脉弱。证机概要：气阴不足，脾失健运。,治法：益气健脾，生津止渴。代表方：生脉散合七味白术散加减。常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草益气健脾木香、藿香醒脾行气散津葛根升清生津麦冬、五味子、玉竹养阴生津益胃,加减：肺有燥热加地骨皮、知母、黄芩清肺；口渴明显加天花粉、生地养阴生津；气短汗多加五味子、山萸肉敛气生津；食少腹胀加砂仁、鸡内金
11、健脾助运。,下消,肾阴亏虚证阴阳两虚证,肾阴亏虚证,主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜。兼次症：腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。舌象：舌红苔少。脉象：脉细数。证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。,治法：滋阴固肾。代表方：六味地黄丸加减。常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精怀山药滋补脾阴、固摄精微茯苓健脾渗湿泽泻、丹皮清泄火热,加减：烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者加知母、黄柏滋阴泻火；尿量多而混浊者加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿；若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快者用生脉散加天门冬、鳖甲、龟板等育阴潜阳；如见神昏、肢厥、脉微细者可合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救脱。,阴阳两虚证,主症
12、：小便频数，甚至饮一溲一，混浊如膏。兼次症： 面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调。舌象：舌苔淡白而干。脉象：脉沉细无力。证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。,治法：补肾养阴，益阳固摄。代表方：金匮肾气丸加减。常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精怀山药滋补脾阴、固摄精微茯苓健脾渗湿附子、肉桂温肾助阳,加减：尿量多而混浊者加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等益肾收摄；身体困倦，气短乏力者加党参、黄芪、黄精补益正气；阳虚畏寒者酌加鹿茸粉0.5g冲服，以启动元阳，助全身阳气之气化。,伴发情况,瘀血并发症,瘀血,消渴多伴有瘀血的病变。上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的方药。常用药：丹参、川芎、郁金、红花、山楂等，或配用降糖活血方。,并发症,消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症。常见并发症：白内障、雀盲、耳聋、疮毒痈疽、肺痨、水肿、中风等。,【预防调护】,1、本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义。其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。2、戒烟酒、浓茶及咖啡等。 3、保持情志平和，制订并实施有规律的生活起居制度。,【结语】,定义病因病位基本病机治疗原则证治分类,The End,
