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1、动静脉内瘘成形术知情同意书云梦县中医院 动静脉内瘘术成形术知情同意书 患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 动静没内瘘成形术是一种肢体动脉静脉吻合手术。其目的在于通过手术方法形成血管内瘘，从而为尿毒症患者的血液透析/路过治疗建立长期血管通路。 其他 治疗潜在风险和对策： 医生告知我如下动静脉内瘘术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度
2、的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和并发症： 1) 该手术可能造成神经、肌肉、关节损伤，有可能造成永久的、不可恢复的感觉和运动障碍。 2) 血管损伤造成大出血，严重者可危及生命。 3) 手术中出现空气栓塞，造成病人肺栓塞，严重时可危及生命。 4) 术后伤口渗血、绥中，指端出现缺血性坏死，需要另行外科手术解决，严重时可能需要截肢。 5) 术后形成动脉瘤。 6) 术后继发血栓形成，导致内瘘流量不佳，甚至堵塞，以及并发血栓栓塞。 7) 术后伤口感染或愈合困难。 8) 术后静脉动脉化困难或出现吻合口狭窄、比赛，导致内瘘失败或不能正常使用。 9) 术后由于
3、吻合口分流导致病人出现心力衰竭或原有心脏病加重。 10) 其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、血液系统其他疾病、感染性疾病等情况，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 性别 年龄 病历号 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此
4、次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织或标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 l 我已如实响一声告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 患者签名 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日
