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1、医务人员职业暴露后个人登记表医务人员职业暴露后个人登记表 一、基本情况 姓 名 科 室 发生地点 性 别 年 龄 职 业 发生时间 暴露时从事何种防治活动 二、暴露方式 接触暴露 1、皮肤 无破损 有破损 3、接触部位 5、污染物来源 血液 1、何种器械 2、损伤程度、危险度 3、污染物来源 致伤方式 空心针 血液 抓伤 咬伤 其他 2、黏膜 4、接触面积 何种体液 针刺或锐器割伤 实心针 其他器械： 其他： 表皮擦伤、针刺 低危 伤口较深、器皿上可见血液 高危 含血体液： 其他方式 破损、出血 有 无 其他： Cm2 三、暴露源严重程度 实验室标本 1、血液 3、其他： 5、其他情况 患者I
2、D 来源于患者 病毒载量 备注： 性别 患者病情 无症状HIV感染者 2、何种体液： 4、病毒含量；滴度低 滴度高 年龄 确诊时间 艾滋病期 有症状，但不同于艾滋病 CD4细胞计数 四、暴露后紧急处理 1、清水冲洗 皮肤 3、是否挤出损伤处血液：是 否 5、冲洗时间： 分钟 黏膜 备注： 1、生理盐水 3、其他液体： 2、是否用肥皂 是 否 4、消毒药物 2、清水 4、冲洗时间： 分钟 五、评估 暴露级别 I级暴露 2级暴露 重度 评估人： 3级暴露 不明 暴露源头严重程度 轻度 六、暴露后预防性治疗方案 1、是否需要预防性用药 是 否 2、用何种药物及用量 3、开始用药时间 5、因毒副作用、
3、修改治疗方案 6、副作用 肝功能检查 肾功能检查 4、停止用药时间 七、症状 暴露后4周内是否出现急性感染症状 何种症状 备注： 是 否 持续时间 八、血清学检查 暴露后即刻 4周后 8周后 12周后 6个月 12个月 备注： 项 目 日 期 结 果 项 目 日 期 结 果 九、结论 1、暴露后未感染HIV 备注：HBV与HCV感染情况 填 表 人_ 联系电话_ 填表时间_ 审核时间 _ 审 核 人_ 联系电话_ 监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体，该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。结果填写在报来的上述表格内。 使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。 小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。 2、暴露后感染HIV
