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医学伦理审查申请表医学伦理审查申请表 涉及人体生物医学研究项目的申请 项目申请科室 项目起止时间 序号 项目名称 项目类别 A. 新药物临床试验 B. 新器械临床试验 C. 新技术应用 D. 人体标本收集 E. 其他： 申请人简要信息 姓 名 办公电话 通信地址 目前主要研究方向 联系人简要信息 姓 名 办公电话 通信地址 申请人承诺： 以上所填内容均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守医院医学伦理委员会的相关规定。 申请人签字: 日期: 申报科室意见： 我已审查本研究项目，研究设计和方法合理，研究者有足够的资金保障开展研究。因此我单位同意开展此项研究，希望得到首都医科大学医学伦理委员会的进一步审查。 科主任签字: 日期: 医学伦理委员会审批意见： 主任委员: 日期: 性别 传真 学 历 移动电话 科 室 电子邮箱 邮政编码 性别 传真 学 历 移动电话 科 室 电子邮箱 邮政编码 1 医学伦理审查申请材料 在提交医学伦理审查申请表的同时，还需提交以下材料： 一、知情同意书样本 二、负责人及研究团队能力水平介绍 三、临床研究方案 四、招募受试者的文本内容 五、安全措施及应急预案 六、关于项目开展资格的批件 七、病例报告格式表 八、其他可能用于本研究项目的重要材料：包括设计安全 试验用药的化学、毒理学、药理学和临床的资料和数据。 2
