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1、医院住院运行病历质量检查评分表 肿瘤科住院运行病历质量检查评分表 科室： 主管医师： 经治医师： 病人姓名： 住院号： 得分： 项 目 住院通知 首次病程记录 病情评估 首次医患沟通 主诉 标准分 2 评分标准 各项目填写完整、正确、规范 1） 入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。 2） 诊断依据、鉴别诊断合理。 3） 诊断、诊疗计划具体明确。 4） 首次病程录患者入院8h内完成。 必须由执业医师书写。 24小时之完成 24小时之内完成 1） 主要症状或体征简明，不超过20个字。 一般不用诊断名称。病理确诊再入院除外。 1） 起病时间与诱因。 2） 主要症状、体征的部位、时间、性质
2、、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。 3） 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 4） 疾病发展情况，入院前诊治经过。 5） 一般情况。 6） 记录与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病。 1） 既往一般健康情况、心、脑血管、肺、肾、内分泌系统等 重要的疾病史。 2） 手术、外伤史，重要传染病史，输血史。 3） 药物过敏史必问。 1） 个人史。 2） 婚育史：婚姻、月经、生育史。 1） 与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。 2） 直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。 评分说明 有一处不符合要求扣0.5分，扣完为止 扣分及理由 8 8小时内未完成扣8分，未打印扣3分；未签字扣2分
3、5 5 2 未完成扣5分 未完成扣5分 a 如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。 b 无近况描述扣0.5分。C. 时间不准确扣0.5分。 a时间不准，无诱因各扣1分。 b部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。 c疾病发展情况未描述扣1.5分。 d入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分。 确未诊治不扣分。入院24小时未书写、未打印扣12分 e同治病应有主要病情与治疗，太简单扣1.0分 a 重要脏器疾病史如不具体扣0.51.0分。 b 药物过敏史缺，扣2分；与首页不一致，扣1分。 c 手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。 a 个人史是有关的生活习惯、嗜好
4、和职业、地方病接触史及冶游史。 b 婚育史不全扣0.5分，三项中缺一项扣0.5分。 a 如系遗传疾病，病史询问少于三代家族成员，扣0.5分。 b 家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分，父母必问，如未记扣 0.5分，。 现病史 12 入院记录 既往史 3 个人史 家族史 2 2 体格检查 9 诊断 4 上级医师查房 6 a 头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分。 1） 项目填写完整，正确。 b 体表、腹肿块应具体描述，缺扣1分。 2） 与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。 c 肿瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结，缺相关区域扣1分。 3） 专科检查情况全面、正确。 d 应有的鉴别诊断体征
5、不全或 未记扣1.53分。 1） 有辅助检查结果。 a 辅检包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。 2） 初步诊断合理、主次分明、全面。 b 主要诊断以症状、体征待查代替诊断，扣2分。 3） 有医师签名并注明日期。 c 非执业医师书写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。 a 对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分。 1） 主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。 b 上级医师查房记录未标示或未签名各扣0.5分，扣至1.5分止。 2） 主治医生首次查房于患者入院48小时内完成。 c 副高以上查房无诊治分析扣1分，不明确或太简单扣0.5分。 3） 每周必
6、须有一次副高以上医生查房。 d 上级医师签字如为他人冒签，发现一处超扣5分。 4） 查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊治分析 e 危重患者缺上级医生查房记录或请示、汇报记录，超扣10分。 ，诊断未明应有鉴别分析、处理方案。 f 疑难患者缺上级医生查房、科室讨论记录，超扣10分。 肿瘤科住院运行病历质量检查评分表 科室： 主管医师： 经治医师： 病人姓名： 住院号： 得分： 项 目 1） 病人自觉症状、体征等，病情改变应记录及分析。 2） 上级医生的医疗指示记录。 3） 重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。 4） 病程记录及时：重危、抢救病人根据病情随时记录，记录时间具体到分钟
7、，新入院3天、病重患者每天记录，病情稳定的患者至少3天记录一次，病情稳定的慢性病患者45天记录一次。 5）打印及时 1） 大型设备检查申请及时5分。 2） 放化疗治疗同意记录符合规范5分。 3） 穿刺知情同意书内容符合规范2分。 4） 单支药品大于80元的申请2分 5） 抗菌药物申请2分 6） 住院大于30天患者申请2分 7） 除未成年、精神病人、昏迷者以外应写授权书5分。 标准分 评分标准 评分说明 a 病程记录内容应客观、真实，病情变化、新的阳性发现须有处理记录，太简者酌情扣12分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。 b 手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。 c 病理
8、报告无记录扣1分，无报告应说明原因；有记录无分析扣0.5分。 d 他科会诊无记录扣0.5分，会诊单不规范扣1分，未按时完成会诊： 急诊一次扣5分，普通一次扣1分；阶段小结30天一次，缺扣2分。 e 肿瘤患者未体现疗效评定扣2分 f 非执业医生书写的，无执业医生审核、签字，一处扣2分，重要部分可扣510分，可累计超扣。 扣分及理由 日常病程记录 8 诊疗知情同意及各项审批 20 缺一项按规定扣分，扣完为止 治疗合理性 6 1） 诊治措施合理，符合医疗原则和规范。 2） 诊疗过程合理、调整及时。 诊断正确性 6 其他扣分因素 加分因素 1） 诊断明确、全面。 2） 次要诊断诊断。 3） 术前与术后
9、诊断符合。 4） 有修正诊断、补充诊断并及时。 5） 各种有诊断意见的检查报告符合规范。 传染病未上报，院感未上报，死亡病例未上报，病危病人未上报各扣2分.有重大失误扣10分如：医嘱错误，违反医疗原则等 不良事件上报一例加2分。包括医疗不良事件，药品不良反应，输血不良反应等 a 诊疗措施、过程欠合理，调整欠及时的酌情扣26分。 b 用抗菌药物前须有样必采，送培养，不符合扣2分。用或更改抗菌药物须有理由，无扣2分。手术应用抗菌药物不规范扣2分；无剂量用法扣1分。使用、更改抗菌药物无记录一次扣2分。 c 癌症病人是否化疗、放疗，记录不具体扣2分。 d 诊疗措施严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现一处扣10分，可累计超扣。 a 诊断按ICD-10标准书写，不使用不通用的中文与英文简称，违者扣1分。 b 主要诊断的依据不充分，超扣5分。 c 诊断不全面，缺一扣2分，可累计超扣。不及时，扣0.5分。 检查者 检查日期
