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1、医院医疗质量与安全量化指评价制度甘州区人民医院 医疗质量与安全量化指标评价制度 为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生部二级综合医院评价标准实施细则、结合医院的实际情况，特制定临床、医技科室日常工作的质量与安全指标，各相关科室要动态监管和科学评价，并持续改进。 一、临床科室综合质量与安全指标量化体系 监测指标由医疗质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。 临床住院科室质量与安全量化指标 1、住院重点疾病的总例
2、数逐年上升。 2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理。 3、两周或一个月内再住院同比下降或合理。 4、非预期手术例数同比下降或合理。 5、患者安全类指标： a.手术安全核查率 100%。 b.医疗不良事件漏报率0。 c.各类患者知情同意书签署率100%。 6、单病种质量监测指标： a.平均住院天数缩短。 b.平均住院费用下降。 c.患者满意度上。 7、合理用药监测指标： a.I类切口手术抗菌药物预防使用率30%。 b.住院患者抗菌药物使用率60%。 8、医院感染控制质量监测指标： a.医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性70%。 b.多重耐药菌隔离措施执行率90%。 手术科室质量与
3、安全量化指标 1、住院重点手术总例数逐年上升。 2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理。 3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理。 4、手术后并发症例数同比下降或合理。 5、手术后感染例数同比下降或合理。 6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2小时；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。 7、单病种过程质量管理。 急诊质量与安全指标 1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比。 2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比。 3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。 4、急诊高危患者在“绿色通道”停留时间不超过60分钟。 5、急诊高危患者收住院比例。 6、对急诊创伤患者实施“严重程度
4、评估”。 重症医学科质量与安全指标 1、抗菌药物临床应用相关指标：。 a、住院患者抗菌药物使用率60%。 b、全院药比38.5%，重症医学科药比不超过医院定标。 2、非预期的24/48 小时重返重症医学科率。 3、呼吸机相关性肺炎的发生率。 4、中心静脉导管相关性血行性感染率。 5、导尿管相关的泌尿系感染率。 6、重症患者预期死亡率与实际死亡率。 7、重症患者压疮发生率。 8、各类导管管路滑脱与再插率低于或等于去年同期平均水平。 9、人工气道脱出例数。 麻醉质量与安全指标 1、麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 2、严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻
5、醉复苏室全身麻醉患者Steward 评分4 分的例数等。 3、各类术后患者自控镇痛。 二、实施及评价方法 1、定期分析本科室的质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力、手术治疗与质量水平。 2、根据分析本科室质量与安全指标，定期开展评价活动，解读评价结果，制定有针对性的改进措施，并有持续改进效果。 3、要求各科各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。 4、医院建立数据库，对各科的质量与安全指标进行汇总和定期评价。 5.对指标中存在的问题，由医务部各职能科室分类汇总评价后，分别在院周会、科室质量与安全小组活动会上反馈，研究整改措施，推广先进经验，以实现质量持续改进。 三、医疗质量与安全指标评价和改进 监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验证。
