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1、医院工作人员职业暴露个案登记表医院工作人员职业暴露个案登记表 一基本情况 编号 姓名 性别 发生地点 年龄/ 工龄 职 业 工作单位 发生时间 暴露时从事 何种防治活动 是否接受过安全操作培训： 是 否 二暴露方式 接触暴露 1. 皮肤破损 有 无 3. 接触部位： 5暴露量和时间 6. 污染物来源 2. 粘膜 有 无 4. 接触面积： cm 量小暴露时间短 血液 何种体液： 针刺或锐器割伤 1. 何种器械 2. 损伤程度、危险度 3. 污染物来源 空心针 实心针 其它器械： 量大暴露时间长 其它： 2表皮擦伤、针刺 低危 伤口较深、器皿上可见血液 高危 血液 含血体液： 其它方式 其它： 致
2、伤方式 抓伤 咬伤 其它： 破损、出血 有 无 三暴露源严重程度 1、血液： 实验室标本 3. 其它： 5. 其它情况： 患者 编号 来源于患者 患者 病情 病毒 载量 备注： 四暴露后紧急处理 1. 清水冲洗 皮肤 3. 是否挤出损伤处血液 是 否 5. 冲洗时间 min 粘膜 备注： 1. 生理盐水 3. 其它液体： 2. 清水 4. 冲洗时间 min 2. 是否用肥皂：是 否 4. 消毒药物： 性别 年 龄 确诊 时间 2. 何种体液： 4. 病毒含量：滴度低 滴度高 无症状感染者 有症状 病期 细胞计数 1 五评估 暴露级别 1级暴露 2级暴露 重度 评 估 人： 六暴露后预防性治疗方案 1. 是否需要预防性用药 是 否 2. 用何种药物及用量 3. 开始用药时间 5. 因毒副作用,修改治疗方案 6. 副作用 肝功能检查 肾功能检查 七症状 暴露后4周内是否出现急性感染症状 是 否 何种症状 备注： 八血清学检查 暴露后当天 4周 8周 12周 6个月 备注： 九结论 1. 暴露后未感染 备注： 2. 暴露后感染 项目 日期 结果 项目 日期 结果 持续时间 4. 停止用药时间 3级暴露 不明 暴露源头严重程度 轻度 填表单位：_ 填 表 人：_审 核 人_ 填表时间：_ 联系电话：_ 2
