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1、卫生服务需求调查问卷卫生服务需求调查问卷 编码 您好，我是齐齐哈尔医学院公共卫生学院“卫生服务需求”调查组成员，我们正在做一项关于城市居民卫生服务需求情况的调查。目的是了解城市居民健康状况，掌握居民卫生健康需要和需求的变化，为*合理配置卫生资源，制定卫生政策服务。以下调查中获得的所有信息都是保密的，您的姓名不会被记录。希望您支持我们的工作。以下问题，请在您认为合适的选项上打“”。谢谢您的合作！ 第一部分 社会人口学特征 1.01 你的年龄层次？ N1.01 1)2029岁 2)3039岁 3)4049岁 4)5059岁5)60岁及60岁以上 1.02 你的性别？ N1.02 1)男 2)女 1
2、.03 你的民族？ N1.03 1)汉族 2)回族 3)满族 4)维吾尔族5)其他 99)不清楚 1.04 你的婚姻状况？ N1.04 1)在婚 2)离异 3)丧偶 4)分居 5)未婚 99)不清楚 1.05 你的文化程度？ N1.05 1)文盲半文盲 2)小学 3)初中 4)高中或中专5)大专及大专以上 99)不清楚 1.06 你的职业？ N1.06 1)国家机关及事业单位工作人员 2)企业职工3)商业服务业人员4)医疗卫生人员 5)教育工作者 6)交通运输人员 7)离退休人员 8)三资企业及民营企业职员 9)三资企业及民营企业业主及个体经营者 10)无正式工作的临时工及无业人员 11)学生
3、 12)家务劳动 13)从事农、渔、牧业劳动 14)其他 99)不清楚 1.07 你家平均年收入多少？ N1.07 1)1万元以下 2)1万5万 3)5万10万 4)10万元以上99)不清楚 第二部分 家庭经济状况 2.01 你家住房的类型？ N2.01 1)楼房 2)砖瓦平房 3)木棚土坯房 4)其他 99)不清楚 2.02 你家人均住房面积是多少？ N2.02 1)10平方米以下2)10平方米3)20平方米4)30平方米以上99)不清楚 2.03 你对你所居住地区的生活环境满意程度？ N2.03 1)非常满意 2)比较满意 3)一般满意 4)不满意 5)非常不满意 2.04 你家离最近的卫
4、生机构的距离有多远？ N2.04 1)不足1公里 2)1公里2公里 3)2公里3公里 4)3公里4公里5)4公里5公里 6)5公里以上99)不清楚 2.05 你的家庭每月用于医疗方面的支出大约是多少？ 1)50元以下 2)50元100元 3)100元以上 99)不清楚 2.06 你是否享受医疗保健制度？ 1)是 （如选1，请直接跳转到2.08题) 2)否 99)不清楚 2.07 没有参加的原因是？ 1)经济困难2)没有时间3)认为没有必要4)其他 99)不清楚 2.08 当支出医疗费用时,是否对你家庭或个人的经济造成负担？ 1)是2)否 99)不清楚 第三部分 健康状况 3.01 过去两周里，
5、你是否生过病（包括受伤)？ 1)是 2)否 99)不清楚 3.02 过去半年里，你是否被医院诊断患有慢性疾病？ 1)是 2)否 99)不清楚 3.03 家族中是否患有遗传性疾病？ 1)是 2)否 99)不清楚 第四部分 卫生服务状况 4.01 过去两周里，你是否到医疗机构看过病？ 1)是 2)否（如选2，请直接跳转到4.05题)99)不清楚 4.02 过去两周里，你就诊医疗机构的种类？ 1)市级医院 2)社区服务站 3)诊所 4)其他 99)不清楚 4.03 过去两周里，你到医疗机构就诊的次数？ 1)1次 2)2次 3)3次 4)3次以上 99)不清楚 N2.05 N2.06 N2.07 N2
6、.08 N3.01 N3.02 N3.03 N4.01 N4.02 N4.03 4.04 过去两周里，你到医疗机构就诊所花费用？ N4.04 1)100元以下 2)100元 3)500元 4)1000元以上 99)不清楚 4.05 过去两周里，你是否有过应该到医院看病而未看成的情况？ N4.05 1)是 2)否（如选2，请直接跳转到4.07题) 99)不清楚 4.06 你需要到医院就诊而未实现的原因？（此题可多选) N4.06 1)病情不重 2)自己买药 3)经济困难 4)路途遥远 5)医院排队人过多 6)其他 99) 不清楚 4.07 过去一年里，你是否因病伤住过院？ N4.07 1)是 2
7、)否（如选2，请直接跳转到4.11题)99)不清楚 4.08 过去一年里，你因病伤住院的天数？ N4.08 1)10天 2)10天 3)20天 4)30天以上99)不清楚 4.09 过去一年里，你住院机构的种类？ N4.09 1)三级医院2)二级医院 3)一级医院4)社区卫生服务中心 5)其他 99)不清楚 4.10 过去一年里，你住院所花费用为？ N4.10 1)5000元 2)5000元3)1万元 4)10万元 99)不清楚 4.11 过去一年里，你是否有过该住院而未能实现的情况？ N4.11 1)是 2)否（如选2，请直接跳转到4.13题) 99)不清楚 4.12 你应该住院而未能实现的原因？（此题可多选) N4.12 1)经济困难 2)寻求偏方治疗 3)对医院不信任 4)自身对医院的恐惧 5)其他 99)不清楚 4.13 过去一年里，你是否接受过预防保健知识等健康教育的宣传？ N4.13 1)是 2)否 99)不清楚 再次感谢您抽出您的宝贵时间配合我们完成这份问卷，祝您及家人身体健康！ 调查员： 调查日期： 年 月 日
