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卫生所设置申请审批* * 县 卫生所设置申请审批表 拟设置医疗机构单位： 拟设置医疗机构名称： 拟设医疗机构执业地址： 申请时间： 年 - 1 - 月 日 1、设置医疗机构目的； 2、拟设医疗机构名称； 3、申请单位基本情况； 4、所有制形式； 5、联系方式 1、申请单位 名称、基本情况； 2、申请人姓名、性别、年龄、专业履历、身份证号等基本情况； 3、所在地区的人口、经济和社会发展概况； 4、所在地区医疗资源分布情况和医疗服务需求分析； 5、拟设医疗机构名称的名称、选址、功能、任务、服务半径； 设置医疗机构申请书 设置医疗机构可行性研究报告 - 2 - 6、拟设医疗机构的服务方式、对象、服务人数；7、诊疗科目； 8、人员配备情况； 9、与其他相邻医疗机构的关系和影响； 10、资金来源、投资方式、场地和房舍产权归属； 11、医疗和生活废物处理方式； 12、执业头五年内的成本效益预测分析。 1、选址的依据； 2、选址所在地区的环境和公用设施情况及周围学校、食品生产经营单位布局关系； 3、占地和建筑面积。 设置医疗机构选址报告 - 3 - 设置单位意见 主要负责人签字： 年 月 日 卫生院意 见 院长签字： 年 月 日 医 政 股 审查意见 科室负责人签字： 年 月 日 卫生局 领导审 查意见 领导签字： 年 月 日 - 4 -
