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1、危重病人管理规范一、 规范、工作流程、应急预案，风险评估和安全防范措施 、危重患者护理规范 1、热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院宣教。 2、及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 3、急救护理措施：快速建立静脉通道，吸氧，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。 4、 卧位与安全：绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，勿在血压不稳的情况下随意搬动。 、据病情采取合适体位。 、保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。、
2、、关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 、高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 5、严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 6、遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 7、保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 8、保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情
3、予以灌肠。 9、视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 10、基础护理 做好三短六洁、五到床头。 晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 加强皮肤护理，预防压疮。 11、心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 、危重患者护理工作流程 1、危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤粘膜、口腔、肢体等情况
4、，备好抢救仪器和物品。 2、正确安置患者，对躁动、意识不清患者正确使用约束带并加用床挡。 3、护士长协调、安排人力，必要时安排特护小组。 4、开放静脉通路23条，应用套管针，保持静脉通路通畅。 5、持续氧气吸入，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。6、遵医嘱予以患者多参数监护4872h更换心电监护电极片一次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警、监护参数界值。 7、监测患者意识、面色、皮肤、末梢有无紫绀等。 8、根据病情及时留置尿管、胃管、观察引流物色、量、性质。 9、护士严格执行各种操作，用药注意三查七对一注意，杜绝差错发生。 10、护士密切观察生命体征，及时准确记录护理记
5、录，特护患者至少每1h记录一次，如有明显变化随时记录。 11、详细准确记录出入量，按要求每8h小结、24h总结。 12、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。 13、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。 14、危重患者病情及治疗观察要点、及时、准确地记录在护理记录单上，并用书面、床头两种形式交接班。 、危重患者的风险评估及安全防护措施 危重患者病情评估制度与安全防范措施： 一、对危重患者进行病情评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象确定纠正异常现象的适
6、当措施早期做出诊断。 二、危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估等。 三、每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人，密切监测与记录，给予相应的护理措施并需班班床头交接。 四、病人病情加重时再评估，应由高级责任护士执行，并落实相应的护理措施。 五、每日病人的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。各系统评估内容如下：、中枢神经系统评估： 1、患者入院时：颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。 2、意识障碍患者使用
7、Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。 3、发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变以评估患者的中枢神经功能。 、呼吸系统评估： 1、自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭、呼吸频数改变均提示病情危重。脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标、呼吸异常进入晚期时才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。 2、观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。
8、应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。 3、呼吸机运行情况。 4、两肺呼吸音。听诊时注意有无喘鸣音。应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音特别是病情极重的患者。 5、血气分析情况。 6、胸腔闭式引流置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。 、心血管系统评估： 1、心电监护连接情况。 2、心电血压监护结果评估并记录。除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒、毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克的种类。 3、评估和记录压
9、疮分期、部位、面积及处理。 、排泄系统评估： 1、导尿管在位、固定、紧接于引流袋。 2、液体平衡、特殊化指标等情况。 3、异常排尿观察、记录及处理。 4、异常排便观察、记录及处理。 、实验室检查，重点观注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。 、管道滑脱危险因素评分，按管道滑脱危险因素评分表执行。 六、责任护士每日评估后，采取相应的护理措施、评价效果、记录在护理记录单上。高级责任护士、护士长督查并签名 1、根据患者病情严密监测生命体征。通过意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况评估患者病情变化。 2、当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生、一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。 、迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。 、确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。 、确认ICU所有的监护报警设置适当。 、确认呼吸机连接正确。 、检查气管插管的位置和气囊容量。 、确认胸引管开放并引流通畅。 、检查心率和心律。 、检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压等。
