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1、呼吸内科问答一、问答题(15小题,共100.0分) (7分)1 试述长期家庭氧疗(LTOT)的指征。 (8分)2 慢性阻塞性肺疾病急性加重期如何治疗? (9分)3 试述吸入糖皮质激素和受体激动剂在慢性哮喘治疗中的应用。 (5分)4 什么是开放性肺结核? (5分)5 肺心病有哪些并发症? (10分)6 支气管镜检查的临床禁忌证有哪些? (5分)7 急性肺损伤概念的提出有何临床意义? (6分)8 高碳酸性呼吸衰竭患者的氧疗原则如何? (7分)9 大咯血有哪些并发症?如何预防? (7分)10 如何使用抗生素治疗肺脓肿? (5分)11 肺血栓栓塞症的鉴别诊断? (8分)12 简述X线胸片和CT常见的肺
2、血栓栓塞症的征像。 (5分)13 简述间质性肺疾病的肺功能特点? (8分)14 肺癌的检查有哪些? (5分)15 肺部几种常见的空洞X线特点。 答案部分，(卷面共有15题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、问答题(15小题,共100.0分) (7分)1 答案长期家庭氧疗(LTOT)的指征：PaO：55mmHg或Sa0：88%，有或没有高碳酸血症；PaO：5560mmHg或Sa0：0.55)。 (8分)2 答案慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗： (1)确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。 (2)根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 (3)支气管舒张药：
3、肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂每次100200ug吸入。 抗胆碱药：主要品种为异丙托溴铵气雾剂，每次4080ug吸入。茶碱类：茶碱缓释或控释片O.2g，早、晚各1次；氨茶碱0.1g，每日3次。沙美特罗、福莫特罗等长效肾上腺素受体激动剂也可选用。 (4)控制性吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，吸入氧浓度一般为28%30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。 (5)抗生素：咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应积极选用抗生素治疗。如给予-内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹喏酮类等。 (6)糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙3040mg/d，也可静脉给予
4、甲泼尼龙。连续57天。 (7)严重的呼吸衰竭必要时行机械通气。 (8)肺源性心脏病、心功能衰竭予适当的强心、利尿。 (9分)3 答案受体激动剂主要用于缓解哮喘发作；糖皮质激素主要治疗哮喘的气道炎症，控制哮喘发作。糖皮质激素可抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症递质的释放；增强平滑肌受体的反应性，是当前控制哮喘发作最有效的药物。急性发作期轻中度患者，轻度患者吸入小剂量激素，中度患者吸入中等剂量激素或口服；重度至危重度患者应静脉给药，病情缓解后改用口服。慢性持续性哮喘，无论轻度间歇或重度持续，均可吸入激素，随病情严重度的增加而增加剂量，重度持续者如经吸入治疗仍有症状，则需规律口服
5、激素。受体激动剂主要作用于呼吸道的受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内环磷腺苷含量增加，游离Ca减少，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作症状的主要药物。对于急性发作期哮喘，从轻度到危重度患者均可吸入，轻度者间歇吸入，中度可规则吸入或持续雾化吸入，重度者可持续雾化吸入。慢性持续性哮喘间歇或轻度持续可根据需要间歇吸入，中重度应持续吸入长效制剂。临床上糖皮质激素和受体激动剂常联合应用，主要采取吸入方式给药 (5分)4 答案开放性肺结核：是指肺结核进展期与部分好转期患者，其痰中经常有结核菌排出，具有较强的传染性，必须隔离治疗 (5分)5 答案(1)肺性脑病。(2)酸碱失衡及电解质紊乱。(3)心律失常
6、。(4)休克。(5)消化道出血。(6)弥散性血管内凝血。 (10分)6 答案(1) 一般情况差，体质十分虚弱。 (2) 肺功能严重损害，呼吸困难明显。 (3) 严重心功能衰竭或新近心肌梗死、不稳定心绞痛、严重心率失常。 (4) 严重高血压。 (5) 主动脉溜，有破裂危险。 (6) 出、凝血机制异常。 (7) 活动性大咯血。 (8) 气管部分狭窄，支气管镜不易通过。 (9) 尿毒症患者。 (10) 严重的肺动脉高压。 (5分)7 答案急性肺损伤概念的提出主要有三个意义：强调了ARDS的发病是一个动态过程，是在ALI的基础上逐渐发展而来；可在ALI阶段进行早期治疗，提高临床疗效；按不同发展阶段对患
7、者进行分类(严重性分级)，有利于判断临床疗效。 (6分)8 答案慢性高碳酸血症患者的呼吸中枢化学感受器对CO反应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体的化学感受器的刺激来维持。氧疗时需注意保持低浓度吸氧，防止血氧含量过高。若吸入高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，便会抑制患者呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO上升，严重时陷入CO麻醉状态，应注意避免。 (7分)9 答案大咯血的并发症包括：窒息、休克、继发感染、肺不张、肾功能障碍等。大咯血时保持一条静脉输液管道，给予适当的输血。缺氧时给氧吸入，加强监护，做好抢救准备如吸引器、导管、气管插管、人工通气机等。大咯血窒息前
8、患者常有胸闷、气憋、唇甲发绀、烦躁不安、面色苍白等症状，此时应将病人置于头低脚高俯卧位，轻拍背部，迅速排出积血，对牙关紧闭者用开口器撬开，挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块，必要时用硬质气管镜吸引、气管插管或气管切开，以解除呼吸道梗阻。咯血窒息抢救要特别注意保持呼吸道通畅。窒息解除后，还要纠正酸中毒、补充血容量，处理可能出现的脑水肿、呼吸道继发感染、肺不张以及肾功能受损等。 (7分)10 答案肺脓肿抗生素治疗：根据吸入性肺脓肿、血源性肺脓肿、继发性肺脓肿的不同病原体特点选用抗生素。抗生素疗程为812周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染或混合感染，一般均
9、对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。可根据病情严重程度决定青霉素剂量，轻度者120万240万U/d，病情严重者可用1000万U/d静脉滴注，以提高坏死组织中的药物浓度。如青霉素过敏或疗效不佳，可用林可霉素1.83.0g/d静脉滴注，或克林霉素0.61.8g/d，或甲硝唑0.4g，每日3次口服或静脉注射。血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链菌感染，可选用耐-内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素0.5g静脉滴注，每日3。4次；或替考拉宁，每日0.4g静脉滴注，首剂加倍。继发性肺脓肿不同的来源表现为不同的感染病原体：阿米巴肺脓肿用甲
10、硝唑治疗，l.5g/d，分23次静脉滴注。革兰阴性杆菌则选用第二代或第三代头孢菌素、喹诺酮类，可联用氨基糖苷类抗生素。 (5分)11 答案肺血栓栓塞症应注意与以下疾病进行鉴别诊断：冠心病；肺炎；原发性肺动脉高压；主动脉夹层；其他原因所致的胸腔积液，如结核、肺炎、肿瘤、心功能衰竭等；其他原因所致的晕厥，如心源性休克、低血容量性休克、过敏性休克、血容量重新分布性休克等 (8分)12 答案胸部X线平片：多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室
11、扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。 螺旋CT和电子束CT造影：能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CT对亚段PTE的诊断价值有限。CT扫描还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾患。 (5分)13 答案间质性肺疾病的肺功能特点：以限制性通气功能障碍为主
12、，FVC降低，FEV1/FVC比值正常或升高，RV随病情进展而下降。弥散功能早期可明显降低，Dlco明显下降。血气中晚期可显示低氧血症，因过度通气还可出现低碳酸血症。 (8分)14 答案肺癌的检查包括：影像学检查：胸部普通X线检查，胸部CT、MRI、SPECT、PET；痰脱落细胞检查；支气管镜检查；经胸壁细针穿刺活检；纵隔镜检查；胸腔镜检查；其他细胞或病理检查；开胸肺活检；肿瘤标记物检查。影像学检查是发现肺癌常用而有价值的方法，细胞学和病理学检查是确诊肺癌的必要手段。 (5分)15 答案结核性空洞多呈薄壁，内壁光滑，周围可有卫星病灶。癌性空洞多呈偏心性，内壁不规则，凸凹不平，周围无卫星病灶。肺脓肿空洞壁厚，内有液平，周围环绕着浓密的渗出性炎性病灶。
