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1、狼疮性肾炎诊治,1,【概述】,LN是SLE最常见和最重要的内脏并发症、是最常见的继发性肾小球疾病之一、是导致 SLE患者死亡的主要原因。LN临床表现多样化，程度轻重不一，对治疗的反应和预后相差悬殊。LN在SLE的发病率为2965%，年龄 性别 种族 病程,2,LN的发生率与病程长短有关。确诊SLE时，临床LN为24.24%；半年后为42.42%；一年为61.29%；二年时为72.4%；四年时高达92.31%。可见SLE患者若不在早期死於肾外疾患，绝大多数病例最终都会发生狼疮性肾炎,【概述】,3,病理特点,多样性：不同病人病理表现不同 同一病人小球与小球之间病变不同 同一小球不同节段病理改变不同
2、多变性：肾脏病理在不同时期表现不同 受治疗及治疗强度影响而发生转型,4,病理学分型,I型：正常或轻微病变型 型：系膜增殖型 A型光镜下无系膜细胞增殖 B型光镜下有系膜细胞增殖 型：局灶增殖型 型：弥漫增殖型 型：膜性病变型 型：肾小球硬化型 1982年WHO,5,狼疮性肾炎的相对发生率,型 1%A及B共 26%型 18%型 38%型 16%VI型 1%,6,特异性病理表现,免疫荧光：1）出现“满堂亮”现象，早期C1q、C4 阳性率可达90%2）间质免疫荧光阳性率在60%以上 3）肾小管上皮细胞核阳性率可高达40-50%,7,电镜：1）微管样结构：内皮胞浆内由成束的微管构成，每一微管直径为250
3、nm2）电子密集物的指纹样结构3）广泛的上皮下、内皮下及系膜区电子密集物沉积,特异性病理表现,8,特异性病理表现,光镜：1）苏木素小体、核碎裂、纤维素样坏死、银耳环及透明血栓。2）组织学类型的转型随病情进展，II、III向IV型，II向V或者均向VI型转变。在积极有效治疗下，也可由IV型转变为II、III型,9,活动性损害与慢性损害,活动性病变：肾小球增殖性改变白细胞渗出 核碎裂/纤维素样坏死细胞性新月体透明性沉积间质炎症,10,活动性损害与慢性损害,活动性指数（AI）计分方法：每一项按无、轻、中、重度损害分别计0、1、2、3分，其中两项再乘以2，AI最高积分为24分。当AI积分等于或超过12
4、分时，则是进展到ESAD的危险因素。,11,慢性损害：肾小球硬化 纤维性新月体 小管萎缩 间质纤维化 按无、轻、中、重度损伤分别计0、1、2、3分，CI最高积分为12分。当CI1时，很少发生慢性肾功能衰竭，而CI4时，则绝大多数进入ESRD,12,【临床表现】,1肾脏表现 临床表现差异大。无症状蛋白尿和/或血尿、高血压、肾病综合征、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。蛋白尿是 LN最常见的临床表现，约 25%的患者出现肾病综合征。镜下血尿多见，肉眼血尿低，可有白细胞尿和管型尿。血尿、白细胞尿和管型尿的多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。少数出现肾小管性酸中毒及钾代谢紊乱。,13,2肾外表现（1
5、）全身症状：活动期有发热、全身不适、乏力、纳差和消瘦；（2）皮肤与黏膜：面部蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、光敏感、脱发、雷诺现象、网状青斑、肢端血管炎等；（3）肌肉关节：肌痛、肌无力、肌炎、关节炎、关节痛等；（4）浆膜炎：胸膜炎、心包炎；（5）血液系统：溶血性贫血、白细胞和/或血小板减少，淋巴结炎；（6）神经系统：持续性偏头痛、性格改变、认知障碍、舞蹈病、神经麻痹、脑血管意外、昏迷、癫痫发作等；（7）其它：心血管（心肌损害、心律失常、心绞痛、疣状心内膜炎）、肺（间质性肺炎、肺血管炎、肺动脉高压等）、消化系统（食欲减退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾脏肿大等）；出现口干、眼干、视网膜血管炎；反复流产、
6、血栓形成。,【临床表现】,14,辅助检查,抗核抗体:SLE的特征性抗体，阳性率达98%；抗dsDNA 抗体阳性率为40%90%，高滴度抗dsDNA 抗体是 SLE活动的标志；抗Sm 抗体阳性率为20%76%,有较高特异性。低补体血症，C3、C4 同等程度下降，或 C4 下降更显著。,15,【诊断要点】,1诊断标准：诊断LN首先必须符合 SLE的诊断。SLE的诊断标准是由美国风湿病学会拟定的，11条诊断条件中如有4条以上,16,1997年美国风湿病学会修订的 SLE诊断标准,1997年美国风湿病学会修订的 SLE诊断标准,17,SLE活动性评价,（1）神经系统症状包括：癫痫样发作（8分）、精神症
7、状（8分）、器质性脑病（8分）、视网膜受累视力改变（8分）、脑神经受累（8分）、狼疮性头痛（8分）及新发生的脑血管意外（8分）；（2）血管炎（8分）：如甲周微血管栓塞和片状出血；（3）肾脏损害包括：新发作的蛋白尿（4分）、管型尿（4分）、血尿（4分）和脓尿（4分）；（4）肌肉关节包括：关节炎（4分）、肌炎（4分）；（5）皮肤黏膜：新发皮疹（2分）、脱发（2分）、黏膜溃疡（2 分）；（6）浆膜炎：胸膜炎（2分）、心包炎（2分）；（7）免疫学指标：补体低（2分）、dsDNA阳性（2分）；（8）其它：发热（1分）、PLT低（1分）、WBC（1分）。SLE-DAI10分提示 SLE活动。,18,肾脏病
8、理指数,19,LN活动指数（AI）和慢性指数（CI）量化表,20,【治疗方案及原则】,应根据肾活检病变性质选择治疗方案。型、轻症型：中、小剂量激素，无须针对 LN的特殊治疗措施。严重肾外表现时，按肾外情况给予相应治疗。较重的 II型和轻症 III型：单纯的激素治疗，泼尼松0.5-1.0mg/d。待病情控制后逐渐减量并维持。单纯激素治疗反应不佳或激素治疗禁忌时，可给予免疫抑制剂治疗。重症型及、型（包括+、+）：诱导阶段主要是针对急性严重的活动性病变，迅速控制免疫性炎症及临床症状。时间一般69个月。维持阶段重在稳定病情，防止复发，减轻组织损伤及慢性纤维化。免疫抑制药物剂量小。,21,依据狼疮活动度
9、选择治疗方案,无活动 无需治疗 轻度活动 PSL0.51.0 mg/Kgd 中重度活动 PSL1mg/Kg d+CTX冲击 合并急性进行性肾功能恶化：MP抗凝,22,1诱导期常用药物,激素：甲强 0.5 g/d，3 d 为一个疗程，必要时重复一个疗程。冲击治疗后，泼尼松1.0 mg/(kgd)口服，48周后逐渐减量，每2 周减520 mg/d，再每2周减2.5 mg/d 直到每日或隔 日515 mg 维持。诱导期激素不可缺少，须与免疫抑制剂联合。吗替麦考酚酯（MMF）：1.02.0 g/d，2 次/d。疗程一般为69个月。9个月部分缓解者，诱导治疗可延长至 12个月。,23,环孢素A（CsA）
10、剂量为45 mg/（kgd），分 2次服用。3个月后，据病情逐渐减量，每月减 1mg/（kg d）至 2mg/（kgd）维持，疗程不短于1年。6个月内无效或肌酐倍增者，则停药。他克莫司（FK506）：诱导治疗起始剂量0.10.15mg/（kgd），分 2次、间隔 12小时，空腹或餐后 2小时服用。FK506谷浓度 515ng/ml。根据血药浓度、Scr升高基础值的25%或Scr132umol/L，调整剂量。连续应用 6个月，如病情缓解（完全或部分缓解）可以减量至0.07mg/（kgd），连续应用半年。1年后改为维持治疗。,24,环磷酰胺 CTX每月静脉滴注 1次。第1 个月的剂量为 0.75
11、g/(m 2 体表面积），以后每个月剂量为0.51.0 g/(m 2 体表面积。如白细胞 3.0-4.010 9/L，则剂量减半；如 白细胞 低于 3.010 9/L，则需暂时停药。年龄 60 岁或血清肌酐 300.6 mol/L(3.4 mg/dl）的患者，剂量降低25%。总疗程69 个月，总剂量 9.0 g。,25,维持期常用药物,完全缓解CR是指尿蛋白定量0.3g/d，尿蛋白下降超过基础值50%，同时血清白蛋白3.0g/dl，肾功能稳定，无肾外活动。,26,泼尼松：剂量10 mg/d，口服。如果持续缓解，可调整为隔日服用。硫唑嘌呤（Aza）：剂量12 mg/（kgd），口服。吗替麦考酚酯
12、：剂量 0.50.75 g/d，口服。环孢素A：每日2-3mg/kg，口服。他克莫司：每日 0.05-0.075mg/kg。雷公藤多苷（TW）：剂量60 mg/d，口服。来氟米特（LFM）：剂量20 mg/d，口服。,27,重症 LN的治疗,（1）重型型 激素联合MMF、激素联合CTX、激素联合 MMF、FK506疗法；维持期可选用激素联合MMF、激素联合雷公藤多苷、激素联合Aza 或激素联合LFM等治疗。（2）型 激素联合MMF、激素联合 CTX或激素联合 MMF、FK506疗法；维持期可选用激素联合MMF、激素联合雷公藤多苷、激素联合 Aza或激素联合LFM等治疗。（3）+型和+型 激素联合MMF、FK506疗法；维持期可选用激素联合MMF、激素联合雷公藤多苷、激素联合 Aza或激素联合LFM等治疗。,28,（5）型 LN 非免疫抑制治疗 控制血压（130/80 mmHg）、使用ACEI、ARB，给予抗凝剂和降脂治疗预防血栓和心血管并发症。同时给予小剂量泼尼松 治疗。免疫抑制剂治疗 针对肾病综合征型患者，激素联合MMF、FK506疗法或激素联合 FK506疗法，疗程一般69 个月，激素联合MMF、FK506疗法可延长至12 个月；维持期可选用激素联合TW、激素联合FK506、激素联合Aza 等治疗。,29,
