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1、国家基本公共卫生服务项目居民调查问卷国家基本公共卫生服务项目居民调查问卷 先生/女士： 您好！我是镇卫生院基本公共卫生服务调查人员。为了了解各地居民对基本公共卫生服务的评价和建议，我们现正在开展调查访问。您是我们随机抽选到的访问对象，您的观点和意见对基本公共卫生服务的改善非常重要。我们将对您提供的信息严格保密，希望能得到您的支持和帮助。 衷心感谢您的支持与合作！ 问卷 序号 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2 2.1 回答 基础资料 地区： 市 县/区 村/社区 访谈对象类型 孕产妇 儿童家长 慢性病患者 老年人 姓名： 性别： 年龄： 联系方式/电话： 服务对象知晓情况
2、您知道*免费为居民提供基本公共卫生服务吗？ 知道 不知道 2.2 您从什么渠道得知*免费为居民提供基本公共卫生服务的？ 报纸 电视广播 基层医疗卫生机构宣传栏 社区宣传栏或告示 医务人员入户宣传 宣传单或宣传册 其他： 2.3 您获得基本公共卫生服务的种类是哪些： 建立居民健康档案 健康教育 孕产妇保健 儿童保健 预防接种 传染病和突发公共卫生事件报告和处理老年人管理 慢性病管理 2.4 您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？ 健康体检 随访 宣传健康知识 免费基本卫生服务 服务对象综合满意度 3 您对您获得的基本公共卫生服务，在以下几方面的评价为： 3.1 社区卫生服务中心/乡
3、镇卫生院为您提供的基本公共卫生服务， 符合您需要的程度 3.2 社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您提供基本公共卫生服务的方 便程度 3.3 社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您提供的基本公共卫生服务， 对防病治病，改善健康的效果 3.4 3.5 总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度 总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心/乡镇卫生院 提供的基本公共卫生服务的整体改善程度 变得更好 变得稍好 基本没变化 变得稍差 变得更差 不清楚 3.6 4 4.1 问卷实际得分 扩展问题 您对社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供基本公共卫生服务的方法有什么想法和建议？ 4.2 您还希望获得哪些基本公共卫生服务？ 调查员： 调查时间：
