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1、,消化系统常见慢病 诊治与预防,重庆医科大学附属第一医院 古赛,慢性胃炎 消化性溃疡 胃食管反流病,慢 性 胃 炎,发病率很高(50%)，人人自危？慢性胃炎久治不愈要癌变？萎缩性胃炎癌变率高？慢性胃炎大多与HP有关，持久反复杀菌？慢性胃炎饮食要非常小心，忌得越严格越好？,？,疑惑,概 述：胃病=慢性胃炎无症状是大多数（70-80%），胃镜诊断最常见50%视频,胃镜分类,慢性萎缩性胃炎,慢性非萎缩性胃炎,国内分类,非萎缩性胃炎 萎缩性胃炎,粘膜红白相间，白为主，血管显露，色泽灰暗，皱襞变平。,粘膜红白相间，红为主，粘液分泌或胆汁返流增多，散在红斑、糜烂、隆起、出血,按部位分：,胃窦,胃体,喷门,
2、胃底,胃窦炎,胃体炎,全胃炎,萎缩性胃炎,平坦糜烂性胃炎,隆起糜烂性胃炎,出血性胃炎,胆汁反流性胃炎,皱襞增生性胃炎,病因和发病机理:,1、Hp（Helicobacter Pylori）感染：最主要的病因:我国感染率50%-70%,HP 胃黏膜对环境的易感性 环境饮食因素：高盐、缺乏新鲜水果 遗传因素：1%-3%有遗传易感性,胃粘膜萎缩、肠化生 胃癌,？,胃癌,0.5-1%/年,癌前病变,2、自身免疫反应,自身免疫性胃炎A型（胃体）萎缩性胃炎,3、其它：十二指肠液（胆汁、胰液）反流 酗酒、服用NSAID、辛辣食物等。,反流,临床：大多无明显症状、体征，病理与症状不平行 上腹胀、上腹痛、嗳气、消
3、化不良、反酸,诊 断,实验室检查：,1、胃镜及活检：最可靠的确诊方法。,2、检测HP方法,侵入性方法：,快速尿素酶试验,非侵入性方法:,13C-UBT 呼气实验血清学测抗体,1、消化性溃疡 2、胃癌 3、功能性消化不良（FD）4、慢性胆囊炎 5、胃食管反流病,鉴别诊断:,诊断：慢性浅表性胃窦炎伴胆汁反流慢性浅表性全胃炎伴出血慢性浅表性胃体胃窦炎伴隆起糜烂慢性萎缩性胃炎（中度）伴肠腺化生慢性萎缩性胃炎（重度）伴中度异性增生,1、消除病因：低盐、高维生素、卫生饮食、戒烟酒辛辣 没有固定的、最好的食谱 适合自己的食物就是最好的食物 可适当避免牛奶、豆浆、酸、过甜及容易发酵食品 避免长期服用损伤胃粘膜
4、药物 根除Hp感染,治 疗,根除Hp 方案：三联疗法 质子泵抑制剂PPI+两种抗生素 铋剂+两种抗生素,指针：胃镜下胃黏膜明显异常胃癌家族史十二指肠球炎、溃疡常规治疗无效的胃炎,一、铋剂+两种抗生素 1.铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 2.铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 3.铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d2周 二、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素 1.PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 2次/d1周 2.PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4 2次/d1周 3.PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑
5、0.4 2次/d1周 三、其他方案 1.雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）0.4替代推荐方案二中的PPI 2.H2-RA或PPI+推荐方案一，组成四联疗法 应注意的是：1.方案中甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g代替。2.Hp对甲硝唑耐药率已较高，影响疗效。呋喃唑酮抗Hp作用 强，Hp不易产生耐药性，可用呋喃唑酮0.1g替代甲硝唑。3.PPI+铋剂+两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者。,根除HP的治疗方案,一、铋剂+两种抗生素 1.铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 2.铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 3.铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4
6、2次/d2周 二、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素 1.PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 2次/d1周 2.PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4 2次/d1周 3.PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d1周 三、其他方案 1.雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）0.4替代推荐方案二中的PPI 2.H2-RA或PPI+推荐方案一，组成四联疗法 应注意的是：,一、铋剂+两种抗生素 1.铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 2.铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4 2次/d2周 3.铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d2周 二
7、、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素 1.PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 2次/d1周 2.PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4 2次/d1周 3.PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d1周 三、其他方案 1.雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）0.4替代推荐方案二中的PPI 2.H2-RA或PPI+推荐方案一，组成四联疗法 应注意的是：,2、对症治疗：止痛：抑酸药、粘膜保护药（铋剂、铝剂）抗反流：多潘立酮、莫沙必利等 有恶性贫血者：维生素B12 100ug im 每周2次,3、严密随访、内镜下手术治疗:癌前病变 萎缩性胃炎轻中度不典型增生，内镜随访（半年 1年
8、），重度不典型增生者，内镜下胃粘膜切除预防癌变。,多数患者求医是担心有严重的疾病！反复胃镜 并非所有患者都需要药物治疗！心里行为治疗可能更有效！强调个体化原则！,注 意,慢性胃炎是一种身心疾病！,注意心理社会因素的影响!,与心理学异常有关 焦虑、抑郁，等,脑-肠轴,慢性非萎缩性胃炎（浅表性胃炎）,预 后:,痊愈,多灶萎缩性胃炎,癌变 18-36/10万,绝大多数,长期,极少数,发病率很高(50%)，人人自危？慢性胃炎久治不愈要癌变？萎缩性胃炎癌变率高？慢性胃炎大多与HP有关，持久反复杀菌？慢性胃炎饮食要非常小心，忌得越严格越好？,？,疑惑,消化性溃疡 PU（peptic ulcer）：主要发生
9、于胃和十二指肠的 慢性溃疡（黏膜缺损超过黏膜肌层）GU(中年人)和DU（青壮年）约有10%的人一生中曾患有PU,溃疡癌变率高？要不断复查胃镜？如何解决溃疡高复发率？溃疡与HP密切相关，持久反复杀菌？喝稀饭养胃，有益溃疡愈合？,？,疑惑,认识胃镜下溃疡真面目,胃 角 溃 疡 A期,胃窦溃疡,十 二 指 肠 球 部 溃 疡 A期,球 部 多 发 性 溃 疡 A期,球 部 对 吻 溃 疡 A期,并发症：,出血 穿孔 梗阻 癌变,DU活动性喷血,DU出血附着血痂,应激性溃疡出血,幽门管溃疡反复发作，导致幽门口斑痕挛缩而狭窄，十二指肠球部溃疡活动期，更使使幽门口肿胀封闭，形成幽门梗阻。,胃体中上部大弯靠
10、后壁侧可见一大小约5.0cm6.0cm巨大不规则深溃疡，溃疡基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周边结节隆起。病理：腺癌。,体部可见约3.0cm5.0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石。,胃溃疡,胃癌,1%-2%,警报症状：45岁，溃疡难以愈合，疼痛规律改变，贫血，消瘦，反复黑便,屏障,胃酸,吸烟,HP感染,病因,治 疗 现代医学对PU认识有3次飞跃：1、1910年Schwarz教授提出：no acid,no ulcer 2、20世纪80年代,Warren教授提出：no HP,no ulcer 根除HP成为目前PU的治疗常规。3、在1990年末,T
11、arnawski提出：quality ulcer healing 使人们对PU复发和控制的认识发生了根本性改变。,目的：解除症状,促进愈合、防止复发、减少并发症原则：加强防御因子，消弱攻击因子方案：1、健康教育：*改变生活方式：如戒酒、烟、咖啡，忌辛辣食物，少食盐、糖、稀饭，避免NSAID等类药物*生活规律，避免过劳及紧张*良好的依从性，按时服药，定期复查,2、抑制胃酸：*H2RA：抑酸强度：法莫替丁雷尼替丁西咪替丁 疗程：DU：4-6周；GU：6-8周*PPI：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑（新一代PPI）PU愈合时间缩短1/31/2，DU：2-4周；GU：4-6周,3、
12、抗酸剂：碱性药物 复方氢氧化铝、硫糖铝、铝碳酸镁4、胃黏膜保护剂：枸橼酸铋钾（TDB）注意：TDB长期服用可导致神经毒性,5、根除HP：DU、GU感染率极高，1年内PU复发率50%降为5%凡PU必根除HP 方案：三联、四联疗法*PPI+2-3种抗生素，疗程7天*胶体铋+2-3种抗生素，疗程14天 克拉霉素、甲硝唑、阿莫西林（奥硝唑、呋喃唑酮）,注意：*药物治疗不良反应发生率(5%20%)高,依从性差*停药后复发率高*HP对部分抗生素的耐药性提高，HP的球形变*长期联合应用致肠道菌群紊乱*复查：停药4周后，尿素酶，13C、14C 尿素呼气试验,5、中西医结合治疗：方案：活血化瘀，益气活血清热、健
13、脾固本等 优势：*促进溃疡愈合速度及愈合质量*提高的根除率及预防溃疡复发,6、预防复发：针对：*不能停用NSAID的溃疡患者*HP未能根除，反复复发者*老年，曾有严重并发症者、有严重伴随病者 方案：*长程预防：1/2 H2RA 或1/2 PPI qd，数月-数年*间歇预防：每年换季正规抗溃疡治疗4-6周，3年,7.手术治疗：指针：*大出血内科治疗无效*急性穿孔*高度怀疑溃疡癌变或癌性溃疡,多数患者反复胃镜害怕溃疡癌变！溃疡也可以自行愈合，但质量差，更易复发！心里行为治疗很有必要！,注 意,消化性溃疡是一种身心疾病！,溃疡癌变率高？要不断复查胃镜？如何解决溃疡高复发率？溃疡与HP密切相关，持久反
14、复杀菌？喝稀饭养胃，有益溃疡愈合？,？,疑惑,胃食管返流病,Gastroesophageal Reflux Disease GERD,为什么如此重视GERD？1.发病率高：西欧达2030%，44%美国人，6%-10%国人。高峰40-60岁，年轻化倾向。2.误诊率高：与慢性咽喉炎、哮喘、冠心病等呼吸心血管系统疾病易混淆，长期在五官科、呼吸科、心血管科就诊。,3.影响大：病程长，易反复，影响生活质量。睡不着 高达80%患者有夜间烧心导致睡眠困难。吃不香 超过2/3患者影响了饮食习惯，限制食物选择 4.后果不良：严重的致食管狭窄和食管癌!,什么是GERD？,胃食管返流病（GERD）:过多胃、十二指肠
15、内容物反流入食管导致烧心、胸痛，并可致食管炎和咽、喉、气道等食管外损害。反流性食管炎：胃镜下可见的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。非糜烂性反流病：胃镜下阴性，有明确返流相关症状。Barretts食管：食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴肠化。伴有重度不典型增生者为食管腺癌的癌前病变。,为什么会得GERD？多种因素造成的消化动力障碍性疾病 机制：1、抗反流防御机制减弱 抗返流屏障：食管下括约肌（LES）食管酸清除作用：蠕动、唾液 食管粘膜屏障：复鳞上皮、粘液、水层、血供 2、反流物对食管黏膜攻击作用：胃酸、胃蛋白酶、胆汁（胆盐、胰酶）,那些人容易患病？年龄、性别：40-
16、60岁者，男女比例约为 23：1 肥胖者：尤其是女性，明显增加。嗜好：烟酒对胃、食管的持续刺激 饮食：喜高盐、过热、辛辣、酸甜、高淀粉、粥等食物 体位因素：饱餐后运动，尤其是身体屈曲、弯腰、仰卧等姿势。饱餐后很快入睡。,长期便秘者：长期服刺激性药物：非类固醇类抗炎药、降压药 社会因素、心身疾病及家族史等：空中飞人，加班狂人。情绪与消化道的分泌及运动功能密切相关。注意：本病发作常与季节气候有关，春夏之交、秋冬季节 转换易萌旧疾，湿热与受寒也易诱发。,阿斯匹林,如何诊断？典型反流症群：烧心：自我感觉胸骨后有烧灼感 反流：有胃内食物向咽喉部或口腔方向流动不典型症状：咽部异物感(癔球症)、吞咽不畅或梗
17、阻感、慢性咳嗽、反复的哮喘、声嘶、反复发生肺 炎，蛀牙等。过半患者被胃镜报告“欺骗”,诊断流程,典型症状:烧心、反流,非典型症状：咽痛、癔球症、咳嗽、哮喘,EKG、Holter,初步GERD,喉镜、胸片,阴性,胃镜/钡餐,RE,阳性,阴性,PPI试疗,GERD,有效,警报症状,40岁反复黑便吞咽困难体重下降未明原因的贫血对PPI疗效不佳或反复,正常,A级食管炎,B级食管炎,D级食管炎伴糜烂,D级食管炎伴溃疡,C级食管炎,排除其它食管病变 真菌性 化脓性 食管癌,GERD的并发症 1）上消化道出血：呕血、黑便 2）食管狭窄 3）Barrett食管：伴有重度不典型增生时，食管腺癌的癌前病变，高于正
18、常人30-50倍 病理证实。,食管环状狭窄,溃疡出血,Barrett食管,治 疗,目标：缓解症状，治愈食管炎，提高生活质 量，预防复发和并发症。改变生活方式：1、抬高床头,高枕头 2、减肥 3、避免穿紧身衣服 4、睡前3小时不进食 5、停用降低LES压力的药物：硝酸甘油，钙拮抗剂 6、避免摄入高脂、浓茶、咖啡、烟酒和巧克力,戒烟使胃食管反流病人受益：吸烟能够降低下食管括约肌的压力 增加与深吸气和咳嗽相关的发生反流的次数 减少唾液的分泌，延长食管对酸清除的时间,药物治疗：疗程8-12周，可适当延长*抑酸剂：质子泵抑制剂（PPI)：首选 埃索镁拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑等，抑酸强，优于H2RA。,*
19、促胃肠动力药：增加LES压力，改善食管蠕动功能，促 进胃排空。吗丁啉、莫沙必利、曲美布丁。*抗酸剂：铝碳酸镁、磷酸铝凝胶。,*初始治疗：2-3月疗程，缓解症状，治愈食管炎。*维持治疗：原剂量或减量维持、间歇维持、按需维持 停药后症状半年内复发占80%，维持3-6月；有并发症者可维持 1年。每日疗法：最适剂量（无症最小剂量）维持间歇疗法：隔日疗法按需疗法：停药后偶有症状者，有症即服，无症即停。,治疗方案：,GERD是否都要手术 抗反流手术治疗：增强LES抗反流作用 指征：1、重度食管炎伴出血或狭窄，内科治疗无效者 2、食管反流引起肺部并发症，内科治疗难以控制者 3、Barrett食管伴重度不典型
20、增生或疑有食管癌者,？,Barrett食管恐惧症如何办Barrett（BE）食管：常发生在严重食管炎基础上，伴肠上皮化生者为癌前病变，发生食管腺癌的危险性大大增高，密切随访是预防Barrett食管癌变的唯一方法。伴有糜烂性食管炎及反流症状者，大剂量PPI长程维持 PPI逆转BE没有证据，随访据异性增生程度定 重度不典型增生或疑有食管癌患者尽早手术。,？,难治性GERD怎么办 GERD是一种身心疾病，多伴有焦虑和抑郁精神情志因素与消化道的分泌、运动功能有密切的关系。在焦虑、抑郁和绝望时，胃肠的动力障碍。加服抗焦虑抑郁药物：黛力新、百忧解、米尔宁功能性烧心：有烧心症状，但缺少反流证据，即内镜检查无食管黏膜损伤、PPI试验性治疗阴性，抗焦虑抑郁治疗有效。,？,
