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企业参保人员基本养老金申领表单位编号：个人编号:姓名性别出生年月参加工作时间现工作岗位口管理工人口自由职业社会保障号码原用工形式口原固定工合同工口临时工是否军转干口是口否社会化管理模式口1.社区管理口2.依托企业管理3.其他方式管理社区名称常住地址（自治区）市一区路号小区一栋单元一号邮政编码联系人联系电话是否有社会保障卡口是否银行发放信息（有社会保障卡的人员不用填写）银行开户户名开户银行银行账号中断缴费年限情况原因开始时间截止时间从事特殊工种行业、工种名称及起止时间行业工种名称工种性质起止时间工作简历单位意见该同志已符合领取基本养老金条件，请给予办理相关手续。本单位承诺：对以上申报事项及提供的相关材料的真实性承担法律责任。单位经办人：单位（公章）年月日申领人意见本人承诺：以上申报事项及提供的相关材料的真实性承担法律责任。本人签名：年月日备注：1、社会保险待遇通过本人的社会保障卡发放；2、请及时激活社会保障卡金融功能，以免影响待遇发放。
