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外伤调查表编号：_龙亭区新型农村合作医疗外伤病人原因调查表 医疗证号:_ 报帐资料编号:_ _ 被调查人:_ 单 位:_ 患者姓名:_ 住 址:_ 受伤时间:_ 就 诊 医 院:_ 外伤名称:_ 调查情况: 调查结论: 调查责任人(签名):_ 年 月 日 (备注:基本情况项由各定点医疗机构合管科或乡镇场合管站填写，符合补偿条件病例调查表一式二份，调查不符合补偿条件病例调查表为一份，均上交合管办审核科存档)
