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1、新冠病毒感染预检分诊登记表和风险排查表（202年月日）患者姓名:性别：年龄：体温:身份证号码：电话号码：居住地址（具体到门牌号）：健康码情况：职业：工作单位：就诊主要症状为了更好排查新冠肺炎可疑情况，保护您及家人的健康，具有以下流行病史、风险人群及新冠肺炎相关症状中的任何一条，请到设置发热门诊的医疗机构就诊，进行核酸检测排查，问诊内容患者家属一、流行病史1.28天内有中、高风险地区旅居史国内中、高风险地区名单：（医疗机构根据疫情随时更新）口是口否口是否2.28天内本人有境外旅居史口是口否是否3.21天内曾接触过来自中、高风险地区有发热或呼吸道症状的患者口是口否口是口否4.21天内曾接触过新冠病
2、毒感染者或其密切接触者口是口否口是口否5.聚集性发病患者（14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热或呼吸道症状的患者）口是口否是否二、风险人群1.流行病史中所述任一情况人员的共同居住者口是否是口否2.本人或共同居住者从事可能接触新冠病毒或新冠病毒感染者相关工作的较高风险人群,主要包括：口是口否口是口否）进口冷链食品（含外包装）监管和从业人员等是口否口是口否）从事呼吸道标本采集和检测的人员。口是口否口是口否）集中医学观察场所从业人员等是口否口是口否）新冠肺炎医疗救治定点医院、医疗机构发热门诊和急诊等相关各类人员等是口否口是口否）接驳转运工作人员和“快捷通道”工作人员是口
3、否口是口否边境、港口、码头、口岸、进口货物直接接触人员，民航等国际交通运输工具从业人员、船舶引航员等登临外籍船舶相关从业人员，移民、海关以及市场监管系统一线工作人员。是否口是口否其他经风险研判确定的高风险岗位人员。口是口否是否3.纳入社区管理处于健康监测期的来自中高风险地区人员、解除医学观察人员、入境人员等是口否口是否三、新冠肺炎相关症状目前有，或者14天内有：发热：口是否干咳：是否乏力：口是口否鼻塞：口是口否流涕：是口否咽痛：是否肌痛：口是口否腹泻：口是否结膜炎：是否嗅（味）觉减退（丧失）：是口否翩耀根据传染病防治法治安管理处罚法等律规定，如果您解吐述情况或者拒绝S胎医务人员开展调查等处H措,将承担相面雉责任。承诺以上情况均属实。患者或家属签字:医疗机构名称：接诊医务人员：
