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1、失语症筛查表中康江苏省人民医院康复科语言室 编号： 失 语 症 筛 查 表 姓名 性别 年龄 病房 床号 发病日期 评价日期 临床诊断 利手 文化程度 自发性言语： 理 解 评 价 .口语理解 正确 不 正 确 A.一步指令： 1.“指给我哪是笔” 2.“把勺子拿起来”。 3.“把杯子扣过来”。 4.“伸出你的手”。 正答 % B.两步指令： 1.“指给我哪是笔，然后拿起勺子”。 2.“拿起笔，把它放到杯子的右边”。 3.“先伸出两个手指，然后把勺子拿起来”。 4.“把肥皂递给我，然后用手指笔”。 正答 % C.三步指令： 1.“把笔放在杯子里，递给我肥皂，再拿起勺子”。 2.“拿起勺子，把它
2、放在肥皂的左边，再把杯子扣过来”。 3.“指给我哪是灯，然后伸出两个手指，再闭上你的眼睛”。 4.“把笔放到肥皂和杯子之间，拿起勺子，再指你的鼻子”。 正答 % .书面语言理解 A.单词理解 1.杯子 2.勺子 3.肥皂 4.笔 正答 % 1 B.句子理解 1.拿起勺子 2.伸出两个手指 3.把勺子放在笔和肥皂之间 4.把杯子放在笔的左边 .手语的理解 1.杯子示范用杯子喝水的动作，然后让病人指出摆在他面前用来喝水的物品。 2.笔示范用笔写字的动作，然后让病人指出你所用来写字的物品。 3.肥皂示范用肥皂洗手的动作，然后让病人指出你所用来洗手的物品。 4.饭勺示范用勺吃饭的动作，然后让病人指出你
3、所用来吃饭的物品。 表 达 评 定 .口语表达 A.命名 1.杯子 2.笔 3.勺子 4.肥皂 B.复述 1.肥皂 2.天安门广场 3.请给我一支笔 4.他穿过马路走进商店 C.描述 1.肥皂 2.勺子 3.杯子 4.笔 正答 % 正答 % 正确 不正确 正确 % 正确 % 正确 % 2 .书面语表达 A.命名 1.肥皂 2.勺子 3.杯子 4.笔 B.描述 1.肥皂 2.勺子 3.杯子 4.笔 .手语表达 1.勺子指给我递给病人勺子，让病人示范它的应用。 2.肥皂与以上同样做法，让病人示范它的应用。 3.笔让病人示范如何使用它。 4.杯子让病人示范如何使用。 评 价 结 果 理 解 口语 一步指令、二步、三步 书面语 词、句子 手语 口语 正确 % 正确 % 正确 % 表 达 书写 手语 命名、复述、描述 命名、描述 100 75 50 25 0 初步诊断及治疗建议 检查者签名 3
