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1、定点体检医院合作协议书附附件一 合众人寿保险股份有限公司 定点体检医院合作协议书 甲方：合众人寿保险股份有限公司 公司 地址： 法定代表人： 乙方： 医院 地址： 法定代表人： 为了方便甲方客户体检，经甲、乙双方平等协商达成一致，同意订立如下协议，双方共同遵守： 一、甲方委托乙方办理 地区甲方客户体检事宜。 二、乙方接受甲方的委托，同意作为甲方客户的特约体检医院，并且安排专职体检医师负责甲方客户体检工作。 三、体检医师应严格按照甲方要求对甲方客户进行体检，具体要求如下： 对持有甲方体检通知书的每一被检者信息进行详细登记记录。 核对被检者的身份证件及体检报告书上所贴被检 1 查者的近照，保证与体
2、检通知书所列明被检者的身份一致。对证件不符者或缺乏证件者，医师应当拒绝为其体检，严格杜绝冒名顶替。 按体检报告书的健康告知事项要求逐一询问被检者的健康状况并予以如实记录和签名确认，同时要求被检者亲笔签名确认。 依据甲方体检通知书中所列体检项目逐一进行检查，不得随意增减，并在体检报告书的对应项目处填写体检结果，在相应签名处签名确认。 根据所有体检项目结果做出综合评价，并签名确认。 四、乙方应本着以服务甲方客户为原则，为客户提供良好的体检服务工作。 五、乙方必须依据甲方客户的真实体检结果，详细、据实填写体检报告书相关内容及检验报告单，不得做虚假及不实填写，并加盖乙方专用章。 六、乙方体检医师应避免
3、解答甲方客户和甲方代理制营销员有关核保决定的问题，不得随意对体检结果与核保决定的关系发表意见。 七、体检费用依照 物价管理部门规定的收费标准适当下浮，按优惠价格执行。 八、体检费用结算，选择下列第 种方式： 2 及时结算方式； 分期结算方式：按 结算一次，结算日期为 ； 一次性结算方式：结算日期为 年 月 日； 其它结算方式： 。 体检费用由甲方通过 方式向乙方支付，乙方应向甲方开具正式发票。 九、除甲方体检通知书中所列项目的费用由甲方负责支付外，因甲方代理制营销员及被检者要求增加的相关检查项目费用由当事人自理。 十、乙方所完成的体检报告书随同体检通知书，应妥善保管直至由甲方指定人员前往收取。
4、乙方应认真填写甲方所提供的体检登记簿，以供甲、乙双方核对。 十一、如甲方有证据证明乙方体检医师与甲方体检客户恶意串通或存在利益转移关系，甲方有权立即解除本协议，并可依法追究其法律责任，由此造成甲方或第三人损失的，乙方应予以赔偿。 十二、乙方应对其出具的体检报告的准确性承担责任。如出现缺漏项、检查结果误差或错误、体检报告内容篡改等情况，甲方有权不支付相关体检费用，并追究乙方有关法律责任。 十三、乙方应协助甲方查阅、复印甲方保险客户在乙方医院 3 的就诊病历。 十四、甲方应指导代理制保险营销员配合乙方的工作，不得干扰乙方的正常医务活动。 十五、双方必须共同遵守以下反商业贿赂条款： 甲乙双方均应严格
5、遵守中华人民共和国关于反商业贿赂行为的有关法律法规。 任何一方经办人或其他相关人员均不得索取或接受合同约定外的明扣、暗扣、好处费、现金、有价证券、购物卡、实物、礼品、请吃、旅游等形式的不当利益。如经发现并核实，将按法律规定处理。 本款所称“其他相关人员”是指甲乙双方经办人以外的与合同有直接或间接利益关系的人员，包括但不限于合同经办人的亲友。 十六、本协议未尽事宜，双方协商解决。对甲方或乙方出现的违反本协议各条款约定的违约行为，协议双方先应本着友好协商的原则予以解决；以协商不能达成一致意见的，通过甲方所在地人民法院诉讼解决。 十七、本协议有效期内，经双方协商一致可以解除协议。一方申请解除协议的，
6、应提前30日以书面形式通知另一方，本协议自另一方收到解约通知后30日终止。 十八、本协议书自甲乙双方授权代表签字并加盖印章之日起生效，有效期 年。 4 十九、本协议书一式两份，甲、乙双方各持一份，共同遵守。 甲方： 乙方： 授权代表： 授权代表： 年 月 日 年 月 日5 附件： 定点体检医院 体检项目价格表 体检项目 普检 尿常规 抽血 静止心电图 乙肝五项 丙肝抗体测定HCV-Ab 谷丙转氨酶ALT 血清酶及同工酶检测 谷草转氨酶AST 谷氨酰转肽酶GGT 碱性磷酸酶ALP ALT/AST比值 胆红素代谢检测 总胆红素T-BIL 直接胆红素DBIL 间接胆红素IBIL 总蛋白TP 蛋白质代
7、谢功能检测 白蛋白ALB 球蛋白GLB 白蛋白/球蛋白A/G C-反应蛋白CRP 血糖及其代谢物检测 血清脂质和脂蛋白检测 空腹血糖Glu 糖化血红蛋白HbAlc 总胆固醇CHO 甘油三脂TG 高密度脂蛋白胆固醇HDL 低密度脂蛋白胆固醇LDL 尿素氮BUN 肾小球功能检测 肌酐Cr 肾小球滤过率GFR 内生肌酐清除率Ccr 腹部黑白B超 妇科黑白B超 宫颈涂片 甲胎蛋白AFP 血常规 癌胚抗原CEA 尿酸UA 胸片 肺功能 体检价格/元 协议价格/元 备注 6超声心动 人类获得性免疫缺陷病毒抗体HIV 前列腺特异性抗原PSA 红细胞沉降率ESR 甲状腺全套TT3 FT3 TT4 FT4 TSH 平板运动心电图 胸透 红外乳透 眼底检查 说明: 定点体检医院体检价格按牌价 折执行。 7
