定点康复机构审批表.docx

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1、定点康复机构审批表附件2 肢体残疾儿童康复救助项目 定点机构基本标准 1、基本设施、条件 设有PT、OT训练室、引导式教育训练室、生活辅导室等,有适当的室外活动场地。配备基本康复 训练设备、器具、玩教具等。 2、专业人员配备 至少配备2名专业康复人员,1名有教学经验的教师。 3、康复业务要求 能够对肢体残疾儿童进行功能评估和能力评估,制定康复计划,开展运动功能、姿势矫正、日常生活活动、语言交往训练和引导式教育。 月平均在训肢体残疾儿童不少于20名,日训练肢体残疾儿童不少于5名。 附:1、贫困肢体残疾儿童康复救助项目定点康复机 构审批表; 2、贫困肢体残疾儿童康复救助项目申报机构在 训儿童基本情

2、况统计表; 3、贫困肢体残疾儿童定点康复申报机构专业人 员基本情况统计表。 附2-1 贫困肢体残疾儿童康复救助项目 定点康复机构审批表 单位名称 单位地址 法定代表人 成立时间 机构性质 儿童收训能力 联系电话 邮政编码 上级主管部门 机构登记证号码 残疾人康复机构 卫生及妇幼保健 学前教育 其他 年收训脑瘫儿童 名;其中,日间训练 名,寄宿训练 名 其他 名。 专业人员情况 康复医师 名,康复治疗师 名,教师 名,其他 名。 康复咨询 康复评估 运动疗法 作业疗法 言语疗法 既往开展的康复理疗 传统疗法 生活自理能力训练 社会适应性训练 训练服务内容 矫形器装配 引导式教育 家长培训 社区培

3、训 年培训家长/亲友 名,社区康复员 名,其他 名。 和指导 上级主管部门意见: 盖 章 年 月 日 市级残联意见: 盖 章 年 月 日 省残联审核意见: 盖 章 年 月 日 中国残联社会服务指导中心审核意见: 盖 章 年 月 日 附2-2 贫困肢体残疾儿童康复救助项目申报机构在训儿童基本情况统计表 机构名称: 填表时间 年 月 日 序号 姓名 性别 出生年月 残疾类别 入训时间 本年度享受何种救助项目 国家抢救性项目 自费 国家抢救性项目 自费 国家抢救性项目 自费 国家抢救性项目 自费 国家抢救性项目 自费 国家抢救性项目 自费 国家抢救性项目 自费 国家抢救性项目 自费 国家抢救性项目

4、自费 国家抢救性项目 自费 监护人 联系方式 填表人: 机构所在地残联审核人: 机构所在地残联 附2-3 贫困肢体残疾儿童康复救助项目申报机构专业人员基本情况统计表 机构名称: 填表时间 年 月 日 姓名 性别 出生年月 毕业院校及专业 学历 技术职称 目前工作岗位 上岗 资格证 接受省以上 专业培训 管理OT师PT师教师 有无 管理OT师PT师教师 有无 管理OT师PT师教师 有无 管理OT师PT师教师 有无 管理OT师PT师教师 有无 管理OT师PT师教师 有无 管理OT师PT师教师 有无 管理OT师PT师教师 有无 管理OT师PT师教师 有无 管理OT师PT师教师 有无 有无 有无 有无 有无 有无 有无 有无 有无 有无 有无 填表人: 机构所在地残联审核人: 机构所在地残联(公章

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